Sanum. Suplemento 2. Vol. 8. Suplemento Especial Casos Clínico. Septiembre 2024. páginas 106 – 111

AUTORES:

Mayra Alejandra Sánchez Rengifo, M.D- Universidad Libre Seccional Cali. Departamento de Medicina Interna, Clínica Nuestra Señora de Los Remedios – Cali, Colombia.

Ylanith Camila Lugo Sánchez M.D- Fundación Universitaria San Martin sede Cali, Clínica Nuestra Señora de Los Remedios- Valle del Cauca- Colombia.

Daniela Gutiérrez Payares M.D- Departamento de Ginecología Clínica; Clínica Nuestra Señora de Los Remedios- Valle del Cauca- Universidad Libre seccional Cali, Colombia.

Saul Rene Dulcey Blanco M.D- Ginecólogo Obstetra, Clínica Nuestra Señora de Los Remedios- Valle del Cauca- Universidad Libre seccional Cali, Colombia.

Alejandro Rincón Castillo M.D- Departamento de Ginecología Clínica; Clínica Nuestra Señora de Los Remedios- Valle del Cauca- Universidad Libre seccional Cali, Colombia.

Camilo García Espada M.D- Departamento de Ginecología Clínica; Clínica Nuestra Señora de Los Remedios- Valle del Cauca- Universidad Libre seccional Cali, Colombia.

Jhan Sebastian Saavedra Torres, MD, M. Sc en Cuidados paliativos- Universidad de Nebrija (Madrid- España). Residente de Medicina Familiar – Departamento de Clínicas Médicas- Pontificia Universidad Javeriana de Cali, Colombia.

 

Tipo de artículo: Caso clínico.

Sección: Medicina general. Inmunología.

 

Fecha recepción: 24-06-2024

Fecha aceptación: 10-08-2024

 

RESUMEN

El síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI) se descubrió por primera vez en la década de 1980 en pacientes con tuberculosis y lepra que estaban recibiendo tratamiento. Las preocupaciones sobre el SIRI siguen siendo una barrera para el inicio de la terapia antirretroviral (TAR) durante el tratamiento antituberculoso en pacientes coinfectados. El síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria tuberculosa es una respuesta inmunitaria excesiva contra Mycobacterium tuberculosis que puede ocurrir en pacientes infectados por VIH o no infectados, durante o después de completar la terapia antituberculosa.

En pacientes infectados por VIH, ocurre después del inicio de la terapia antirretroviral independientemente de una supresión efectiva de la viremia del VIH tipo 1. En adultos, el SIRI se ha observado con mayor frecuencia en personas con micobacterias no tuberculosas, Neumonía por Pneumocystis jirovecii e infecciones criptocócicas. La P. jirovecii es un patógeno respiratorio fúngico oportunista que causa neumonía potencialmente mortal en pacientes que padecen defectos en la inmunidad mediada por células, incluidos aquellos con VIH avanzado. Este caso clínico es importante ya que representa los patógenos con una alta carga antigénica, lo que aumenta la incidencia del síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria.

PALABRAS CLAVE

Tuberculosis;

Reconstitución Inmunitaria;

VIH;

Antirretrovirales.

ABSTRACT

Immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS) was first discovered in the 1980s in patients with tuberculosis and Leprosy who were receiving treatment. Concerns about (IRIS) remain a barrier to antiretroviral therapy (ART) initiation during anti-tuberculosis treatment in co-infected patients. Tuberculosis-immune reconstitution inflammatory syndrome is an excessive immune response against Mycobacterium tuberculosis that may occur in either HIV-infected or uninfected patients, during or after completion of anti-TB therapy.

In HIV-infected patients it occurs after initiation of antiretroviral therapy independently from an effective suppression of HIV viremia. 1.In adults, IRIS has most frequently been observed in persons with nontuberculous mycobacteria, PJP, and cryptococcal infections. P. jirovecii is an opportunistic fungal respiratory pathogen that causes life-threatening pneumonia in patients suffering from defects in cell-mediated immunity, including those with Advanced HIV. This clinical case is important as it represents the pathogens with a high antigenic load, increasing the incidence of immune reconstitution inflammatory syndrome.

KEYWORDS

Tuberculosis;

Immune Reconstitution;

HIV;

Anti-Retroviral Agents.

INTRODUCCIÓN

El síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI) es una afección que puede provocar síntomas desagradables al iniciar el tratamiento contra el VIH (1,2). El SIRI se puede tratar con un fármaco esteroide como la prednisona. Esto puede reducir la inflamación y, al mismo tiempo, permitir que el sistema inmunitario se recupere (3,4).

Se cree que el SIRI es causado por una infección que el cuerpo no ha sido lo suficientemente fuerte para combatir mientras se tiene estado enfermo. Anteriormente, su sistema inmunitario puede haber estado tan débil que no pudo reconocer la infección o tratarla. A medida que los medicamentos contra el VIH fortalecen su sistema inmunitario, este puede comenzar a combatir la infección. Pero esto puede hacer que se sienta temporalmente mal (2,3).

Puntos de aprendizaje

1. El síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI) es un estado de respuesta hiperinflamatoria que generalmente ocurre en los primeros seis meses de tratamiento de los pacientes con VIH/SIDA. Es una posible complicación del uso de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA). Este caso clínico es importante porque representa a los patógenos con una alta carga antigénica, lo que aumenta la incidencia del síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria.
2. Los pacientes coinfectados con VIH-1 y tuberculosis (TB) corren el riesgo de desarrollar el síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria asociado a TB (TB-IRIS) después del inicio de la terapia antirretroviral (TAR).
3. El TB-IRIS se caracteriza por reacciones inflamatorias transitorias pero graves, localizadas o sistémicas, contra los antígenos de Mycobacterium tuberculosis.
4. El inicio temprano de la TAR durante el tratamiento de la tuberculosis resultó en tasas significativamente más altas de IRIS, con un mayor tiempo hasta la resolución y casos más graves de IRIS que requirieron hospitalización. Estos hallazgos, particularmente relevantes para los pacientes que inician la TAR con recuentos de CD4+ < 50 células/mm3, deben considerarse junto con el mayor beneficio de supervivencia del inicio temprano de la TAR en este grupo.
5. En adultos, el IRIS se ha observado con mayor frecuencia en personas con micobacterias no tuberculosas, PJP e infecciones criptocócicas. P. jirovecii es un patógeno respiratorio fúngico oportunista que causa neumonía potencialmente mortal en pacientes que padecen defectos en la inmunidad celular, incluidos aquellos con VIH avanzado.
6. El SIRI a veces se presenta en personas que comienzan el tratamiento con un recuento de células CD4 muy bajo (generalmente por debajo de 100). El SIRI es poco frecuente en personas que comienzan el tratamiento con un recuento de células CD4 por encima de 200. Se cree que el SIRI es causado por una infección que el cuerpo no ha sido lo suficientemente fuerte para combatir mientras usted ha estado enfermo.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente masculino de 28 años, asintomático, médico general, niega antecedentes médicos significativos, fue diagnosticado con infección por VIH tipo 1 con criterios para un programa avanzado de VIH que integra tratamiento y prevención de complicaciones. Se realizó una radiografía de tórax inicial debido a tos aguda, que se informó como normal, y el examen físico no reveló signos clínicos relevantes.

Presentó un recuento de células T CD4+ de 51 células/μL y una carga viral de VIH de 5,8 log10 copias/mL. Se inició terapia antirretroviral (TAR) con estavudina, lamivudina y nevirapina de acuerdo con las pautas nacionales locales de la institución. Se presentó 48 días después de su diagnóstico e inicio del tratamiento con tos crónica, persistente (a menudo productiva), pérdida de peso, fiebre, sudores nocturnos y hemoptisis.

Informa que, desde su visita a la India y su estadía de 2 meses como turista, la tos ha evolucionado; Ahora con el tratamiento se ha exacerbado. Como el paciente es médico, se consideró que tiene tuberculosis. Se realizó lavado broncoalveolar y se determinó que tenía tuberculosis pulmonar después de cultivo y prueba molecular, y posteriormente se confirmó que era M. tuberculosis sensible a medicamentos por frotis y cultivo de esputo.

Después de 32 días de TAR, presentó deterioro clínico, con tos, fiebre vespertina, pérdida de peso y sudoración nocturna, síntomas sugestivos de tuberculosis pulmonar, y posteriormente se confirmó que era M. tuberculosis sensible a medicamentos por frotis y cultivo de esputo.

Se inició tratamiento farmacológico estándar de tuberculosis con Isoniazida, Rifampicina, Etambutol, Pirazinamida con nevirapina sustituida por efavirenz. Sin embargo, al iniciar tratamiento y seguimiento al día 68, el paciente desarrolló un cuadro clínico frecuente de fiebre, pérdida de peso, fatiga, dificultad respiratoria y lesiones diagnosticadas por dermatología como angiomatosis bacilar con nódulos y tumores eritematosos múltiples, friables en la cara.

Por otro lado, se realizó un segundo hallazgo de recolección seriada de esputo, con lavado broncoalveolar o biopsia pulmonar que reportó agente por Pneumocystis jirovecii, con una segunda radiografía de tórax que mostró típicamente infiltrados intersticiales en vidrio esmerilado, simétricos, bilaterales y difusos que emanan de los hilios en forma de mariposa.

El paciente fue sometido a manejo intrahospitalario con terapia antibiótica, fue dado de alta sin complicaciones, pero el paciente desarrolló un rápido deterioro clínico a los 5 días del alta con crisis parciales complejas focales que motivaron el inicio de terapia anticonvulsivante.

Los estudios de laboratorio demostraron un conteo de células T CD4+ de 232 células/μL y una carga viral de VIH de 3.20 log 10 copias/mL. Lo que produce la recuperación de células T CD4+, seguida del restablecimiento de las respuestas inmunes, pero ingresa a urgencias con disnea progresiva y dolor abdominal severo. Durante su estancia hospitalaria, el paciente presentó falla ventilatoria súbita, con síntomas paraclínicos de respuesta inflamatoria exacerbada. La complejidad asociada al rápido deterioro clínico del paciente en 72 horas condujo a su fallecimiento y sin un buen patrón de respuesta.

La junta médica determinó luego del análisis de varios folios y la recaída asociada a terapias avanzadas contra el VIH, considerando que el paciente tiene diagnóstico de síndrome inflamatorio de reconstitución inmune de tuberculosis; este paciente presenta una respuesta inmune excesiva contra Mycobacterium tuberculosis, llevando al paciente a fragilidad y sus consultas se asociaron e iniciaron con fragilidad al haber sido 30 días después de iniciar la terapia contra el VIH. El paciente falleció por falla ventilatoria y shock séptico.

RESULTADOS

Se han establecido varios factores de riesgo que predisponen claramente a las personas infectadas por el VIH al desarrollo de SIRI. La aparición de infecciones microbianas cerca del momento del inicio de la TAR aumenta en gran medida el riesgo de SIRI (3,5). De hecho, el SIRI se ha asociado con coinfecciones por una amplia gama de patógenos, en particular Mycobacterium tuberculosis y Cryptococcus neoformans, y también se ha asociado con tumores y las manifestaciones clínicas del SIRI varían según la clase de microorganismo y el sitio de infección del patógeno oportunista agresor (3,6).

DISCUSIÓN

La disminución de las células T CD4+ durante la infección por VIH finalmente da como resultado la pérdida de la resistencia normal a una amplia gama de patógenos e infecciones oportunistas. En el caso de las coinfecciones micobacterianas y de otro tipo, un enfoque común ha sido iniciar el tratamiento de la infección oportunista antes de administrar la TAR (4,6). Esta estrategia reduce la carga microbiana presente en el momento de la reconstitución de células T impulsada por la TAR, disminuyendo así el riesgo de IRIS (3,7). Sin embargo, se encontró que retrasar la TAR puede resultar en un aumento de la mortalidad general por VIH avanzado y por esta razón actualmente se recomienda que la TAR se administre poco después de que se haya confirmado el diagnóstico y se haya iniciado la quimioterapia antimicrobiana en pacientes con linfopenia grave (3,4).

DISCUSSION

Depletion of CD4+ T cells during HIV infection eventually results in the loss of normal resistance to a wide range of pathogens and opportunistic infections. In the case of mycobacterial and other co-infections, a common approach has been to initiate treatment of the opportunistic infection before administering ART (4,6). This strategy reduces the microbial burden present at the time of ART-driven T cell reconstitution, thereby decreasing the risk of IRIS (3,7). However, it was found that delaying ART may result in increased overall mortality from Advanced HIV and for this reason it is currently recommended that ART is administered shortly after the diagnosis has been confirmed and antimicrobial chemotherapy has been initiated in patients with severe lymphopenia (3,4).

CONCLUSIÓN

Algunas personas infectadas con VIH se deterioran rápidamente poco después de comenzar la terapia antirretroviral, a pesar de la supresión viral efectiva (3,8). Esta reacción, conocida como síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (IRIS), se caracteriza por una inflamación destructora de tejidos y surge cuando las células T CD4+ reemergen (3,9). Se ha propuesto que el IRIS es causado por una desregulación de la población en expansión de células T CD4+ específicas para un patógeno oportunista coinfectante. Aquí, sostenemos que el IRIS, en cambio, resulta de una hiperreactividad del sistema inmune innato a la ayuda de las células T, un mecanismo que puede ser compartido por las muchas manifestaciones del IRIS que ocurren después de la reversión de otros tipos de inmunosupresión en huéspedes infectados por patógenos (3,10).

CONCLUSION

Some individuals who are infected with HIV rapidly deteriorate shortly after starting antiretroviral therapy, despite effective viral suppression (3,8). This reaction, referred to as immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS), is characterized by tissue-destructive inflammation and arises as CD4+ T cells re-emerge (3,9). It has been proposed that IRIS is caused by a dysregulation of the expanding population of CD4+ T cells specific for a co-infecting opportunistic pathogen. Here, we argue that IRIS instead results from hyper-responsiveness of the innate immune system to T cell help, a mechanism that may be shared by the many manifestations of IRIS that occur following the reversal of other types of immunosuppression in pathogen-infected hosts (3,10).

PUBLICACIÓN

El presente artículo no ha sido presentado como comunicación oral-escrita en ningún congreso.

DECLARACIÓN ÉTICA

Según la ley colombiana, los informes de casos no necesitan ser aprobados por el Comité de Ética; sin embargo, el trabajo cumple con los lineamientos éticos de la declaración de Helsinki y el convenio de Oviedo, así como con los estándares éticos de la Universidad (Departamento de Clínicas Médicas- Pontificia Universidad Javeriana, Cali – Colombia, Hospital San Juan de DIOS y Clínica Imbanaco de Cali).

DECLARACIÓN DE TRANSPARENCIA

Los autores aseguran que el manuscrito es un artículo honesto, adecuado y transparente; que ha sido enviado a la revista científica SANUM, que no ha excluido aspectos importantes del estudio y que las discrepancias del análisis se han argumentado, siendo registradas cuando éstas han sido relevantes. Se indico abordar la concepción   del caso clínico con una revisión crítica, siendo responsables de la veracidad e integridad del artículo. Todo concluye en este documento con una revisión crítica. Varios autores han descrito varias razones importantes para publicar informes de casos/series sobre el síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria multifocal asociado con Pneumocystis + tuberculosis.

Una revisión sistemática de los casos con el raro síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria multifocal asociado con Pneumocystis + tuberculosis pudo sugerir características clínicas centrales y de apoyo y datos resumidos narrativamente sobre los enfoques de tratamiento disponibles.

CONSENTIMIENTO

Los autores confirman que se ha obtenido del paciente el consentimiento por escrito para el envío y la publicación del texto asociado a este informe de caso de acuerdo con la guía COPE.

FINANCIACIÓN

No se obtuvo financiamiento.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno declarado.

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