Sanum. Suplemento 2. Vol. 8. Suplemento Especial Casos Clínico. Septiembre 2024. páginas 32 – 39

AUTORES:

Nataly Vanesa Pérez Martínez, Médico General, Universidad Cooperativa de Colombia, Medellín, Antioquia. Departamento de Clínicas Médicas- Servicio urgencias Clínica Los Rosales de Pereira, Risaralda. Colombia.

Maira Alejandra Guayambuco Medina, Médico General, Residente de Medicina Familiar – Departamento de Clínicas Médicas- Pontificia Universidad Javeriana de Cali, Colombia.

Marco Antonio Medina Ortega- Especialista en Cirugía General, Universidad del Cauca – Colombia. Profesor de la cátedra cuidados generales y Gastrointestinales en el paciente pos operatorio. Colombia.

Viviana Mayor Barrera- Especialista en medicina interna, Universidad El Bosque. Profesora adscrita al programa de posgrado de Medicina Familiar del Departamento de Clínicas Médicas- Pontificia Universidad Javeriana de Cali. Colombia.

Jhan Sebastian Saavedra Torres, Médico General, M. Sc en Cuidados paliativos- Universidad de Nebrija (Madrid- España). Residente de Medicina Familiar – Departamento de Clínicas Médicas- Pontificia Universidad Javeriana de Cali, Colombia.

 

Tipo de artículo: Caso clínico.

Sección: Medicina Interna. Medicina de Familia.

 

Fecha recepción: 22-04-2024

Fecha aceptación: 24-06-2024

 

RESUMEN

La coagulación intravascular diseminada (CID) es una activación sistémica del sistema de coagulación, que resulta en una trombosis microvascular y simultáneamente una hemorragia potencialmente mortal atribuida al consumo de plaquetas y factores de coagulación; contribuyendo así a la disfunción orgánica. La CID siempre es secundaria a una afección subyacente, como infecciones graves, neoplasias malignas sólidas o hematológicas, traumatismos o calamidades obstétricas. En el presente caso se describe Tiempo de protrombina (TP) prolongado, tiempo de tromboplastina parcial activado y tiempo de trombina; caída en el recuento de plaquetas. En donde el Dímero D esta elevado y otros productos de degradación de fibrina. Teniendo como caso final un choque séptico.

PALABRAS CLAVE

Coagulación Intravascular Diseminada;

Trombosis;

Inhibidor de Factor de Coagulación Sanguínea,

Fibrinólisis;

Inflamación.

ABSTRACT

Disseminated intravascular coagulation (CID) is a systemic activation of the coagulation system, which results in a microvascular thrombosis and simultaneously a potentially deadly bleeding attributed to the consumption of platelets and coagulation factors; contributing to organic dysfunction. The CID is always secondary to an underlying condition, such as serious infections, solid or hematological malignant neoplasms, trauma or obstetric calamities. This case describes prothrombin time (TP) prolonged, activated partial thromboplastin weather and thrombin time; Fall in platelet count. Where the dimers of this elevated and other fibrin degradation products.

KEYWORDS

Disseminated Intravascular Coagulation;

Thrombosis;

Blood Coagulation Factor Inhibitors:

Fibrinolysis;

Inflammation.

INTRODUCCIÓN

Definición y Datos Generales:

Existe amplia evidencia experimental y patológica de que el depósito de fibrina contribuye a la insuficiencia orgánica múltiple (1-3). La CID es una activación sistémica del sistema de coagulación, que resulta en una trombosis microvascular y simultáneamente una hemorragia potencialmente mortal atribuida al consumo de plaquetas y factores de coagulación (1,2). Las primeras descripciones de coagulación intravascular diseminada (CID) aparecieron en el siglo XIX (1).

En las Unidades de cuidado intensivo se reconoce como una complicación de diversas afecciones clínicas subyacentes. Todo esto se ve en infecciones, neoplasias malignas, complicaciones obstétricas, traumatismos (especialmente traumatismos craneoencefálicos) y trastornos vasculares (1-4). Relacionando a la evidencia experimental y clínica, ahora indica que el inicio de la coagulación en la CID es causado por la expresión del factor tisular, que en combinación con vías anticoagulantes fisiológicas reguladas negativamente y fibrinólisis alterada conduce a un depósito generalizado de fibrina (1,5).

Según la gravedad y el estadio, la CID se puede clasificar en no manifiesta (temprana) y manifiesta (descompensada) (1,3). La CID puede presentarse de forma aguda o crónica y puede ser subclínica. En general, los pacientes con CID pueden sufrir tanto hemorragia como trombosis, aunque la trombosis puede no ser evidente (1,4).

Las características esenciales de la CID se pueden clasificar en características clínicas y de laboratorio (5,6). La definición más utilizada de CID fue emitida por un subcomité del Comité Científico y de Normalización (SSC) de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia en 2001 (6).

Prevalencia de CID en pacientes con diversas afecciones médicas: Se estima que el 1% de los pacientes hospitalizados desarrollan CID; el 10 al 30% de los pacientes en la unidad de cuidados intensivos (UCI), dejando claro que un 20% de los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) (7,8). Teniendo a los departamentos de neurocirugía con un 30 al 40% de los pacientes con traumatismo craneoencefálico grave y solo aquellos que clasifican a sepsis grave la CID se desarrolla en un 30 al 60% de los pacientes (7).

Los sistemas de puntuación de diagnóstico de CID más utilizados son JAAM e ISTH (Scoring systems are the JAAM and ISTH) (9,10). Revisión de los criterios de diagnóstico de coagulación intravascular (CID) difundidos por la Asociación Japonesa de Medicina Intensiva (JAAM) utilizando actividad antitrombina (9). Ver Tabla No.1.

Tabla No.1: Adaptada del articulo referenciado. Sistemas de puntuación CID de JAAM e ISTH. Kury FS, Huser V, Cimino JJ. Reproducing a Prospective Clinical Study as a Computational Retrospective Study in MIMIC-II. AMIA Annu Symp Proc. 2015 Nov 5;2015:804-13. PMID: 26958216; PMCID: PMC4765583.

 

Sin el tratamiento adecuado, la CID puede eventualmente conducir a una disfunción o falla multiorgánica (9,10). Lo anterior se relaciona con pacientes que pueden presentar sangrado, trombosis o ambos (9,11). Esto lleva a las causas de muerte más seguidas (12,13).

Los pacientes sépticos tienen más probabilidades de sufrir trombosis que hemorragias (13). El sangrado puede presentarse como sitio quirúrgico, sitio de punción venosa o sangrado mucocutáneo (el más común) (12,13).

La trombosis puede presentarse como púrpura fulminante con una manifestación de microtrombos subdérmicos con necrosis cutánea; pero en la valoración clínica y física el paciente puede tener miembro frío y sin pulso; perdida repentina de la visión, Oliguria, cambios en el estado mental, convulsiones, cambios de comportamiento o insuficiencia suprarrenal (13,14).

Teniendo la clínica como referencia, todo medico debe recordar que un estudio multicéntrico de pacientes con críticos con CID, encontró que la mortalidad a los 28 días fue del 21,9%, significativamente mayor que la de los pacientes sin CID (11,2%) (14).

Laboratorio En CID:

Se desarrolla lista de criterios de laboratorio comunes para CID:

Paraclínicos y sus criterios para CID:

Tiempo de protrombina prolongado, tiempo de tromboplastina parcial activada y tiempo de trombina (15,16).

Dímeros D elevados y otros productos de degradación de fibrina (pero el dímero D puede ser falso positivo en la enfermedad de Castleman VIH+ debido a la interferencia de la gammapatía monoclonal (15,16).

Caída en el recuento de plaquetas (normalmente no inferior a 30.000 – 40.000 x 10 9 /L)

Deficiencia consuntiva de fibrinógeno, antitrombina, alfa 2 antiplasmina y plasminógeno (15,16).

Presencia de esquistocitos y microesferocitos en frotis de sangre periférica (15,16).

En el caso de causas crónicas, el fibrinógeno y las plaquetas pueden en realidad estar elevados como reactivos de fase aguda (15-17).

Todos los factores de coagulación pueden disminuir de forma variable debido a la activación y consumo de factores (15-17).

La disfunción multiorgánica puede manifestarse como enzimas cardíacas elevadas o niveles elevados de BUN/creatinina (15-17).

Se necesitan estudios de coagulación basales y seguimientos seriados para seguir las tendencias (15-17).

Fisiopatología:

Se desarrolla lista de puntos clave de CID:

Fisiopatología actualizada

Aumento de la actividad del factor tisular y de la generación de trombina (13).

·         El factor tisular se expresa en monocitos activados circulantes en la CID relacionada con la sepsis y en la superficie de las células malignas o micropartículas derivadas de tumores circulantes en la CID relacionada con el cáncer (13,14). ·         En la CID obstétrica, el desprendimiento de placenta y la embolia de líquido amniótico exponen la sangre circulante al factor tisular (13,14). ·         Mediante la activación del factor de coagulación (F) VII y FX, el aumento de la actividad del factor tisular conduce a la generación de trombina (13,14).

·         El aumento de la activación plaquetaria en la CID se produce mediante la interacción con el endotelio activado y la acción directa de la trombina sobre las plaquetas (13,14).

·         La fibrinólisis puede verse alterada (hipofibrinolisis) o potenciada (hiperfibrinólisis) según la fisiopatología de la enfermedad subyacente (13,14).

·         En la CID relacionada con la sepsis, las células inflamatorias, las citoquinas y los patógenos interactúan directamente con las plaquetas y contribuyen a su activación (13).

·         Los niveles de antitrombina, proteína C y proteína S disminuyen debido al consumo, disminución de la síntesis en el hígado y degradación por la elastasa de neutrófilos (13).

 

Puntos de aprendizaje

• Las características esenciales de la CID se pueden clasificar en características clínicas y de laboratorio.
• Prevalencia de CID en pacientes con diversas afecciones médicas: 30 – 60% de los pacientes con sepsis grave.
• Sin el tratamiento adecuado, la CID puede eventualmente conducir a una disfunción o falla multiorgánica.
• Los pacientes pueden presentar sangrado, trombosis o ambos.
• Los pacientes sépticos tienen más probabilidades de sufrir trombosis que hemorragias.
• Tiempo de protrombina prolongado, tiempo de tromboplastina parcial activada y tiempo de trombina.
• Dímeros D elevados y otros productos de degradación de fibrina (pero el dímero D puede ser falso positivo en la enfermedad de Castleman VIH+ debido a la interferencia de la gammapatía monoclonal.
• Caída en el recuento de plaquetas (normalmente no inferior a 30.000 – 40.000 x 10 9 /L).
• Deficiencia consuntiva de fibrinógeno, antitrombina, alfa 2 antiplasmina y plasminógeno.
• Presencia de esquistocitos y microesferocitos en frotis de sangre periférica.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Un hombre de 81 años de edad, ingresó en la unidad de cuidados intensivos por insuficiencia respiratoria de 2 días después de una artritis séptica de 7 días ubicada en la rodilla derecha, siendo remitido de un centro de atención lejano, debido a que el paciente vive en una finca en zona rural y no deseaba ser atendido por médicos, cuando vio su estado clínico que empeoraba sus familiares decidieron acercarse a centro de salud más cercano. Ingreso al servicio de urgencias con astenia, adinamia, esfuerzo respiratorio y taquicardico, Glasgow 13/15.

Luego de ser clasificado como TRIAGE uno, se indicó pasar a unidad de Choque en urgencias para valorar estado paraclínico y ser designado en una cama en UCI, en donde se encontraron valores clínicos y paraclínicos, se tiene paciente con presión arterial de 92/54 mm Hg, su frecuencia cardíaca era de 136 latidos por minuto (regular), su frecuencia respiratoria era de 29 respiraciones por minuto y su temperatura era de 38,8 °C.

El análisis de gases en sangre arterial mostró una PaO2 de 8,4 kPa (63 mmHg) y una saturación de oxígeno del 84% mientras recibía 5 litros de oxígeno suplementario por cánula nasal.

Los análisis de laboratorio mostraron una concentración de hemoglobina de 7,9 mmol/L (11,0 g/dL), un recuento de leucocitos de 16,8 × 10 9 /L con 7,7 × 10 9 /L de neutrófilos, una notable desviación hacia la izquierda y algunos esquistocitos en el frotis de sangre, una concentración de creatinina de 212 μmol/L (2,4 mg/dL), una concentración de bilirrubina de 18 μmol/L (1,2 mg/dL), una concentración de ácido láctico de 3,3 mmol/L (30 mg/dL) y una concentración de bicarbonato de 18 mmol/L.

El paciente se beneficia de maniobras de aseguramiento de vía aérea con acción de estar intubado y ventilado, en donde familiares y pacientes dieron consentimiento verbal, teniendo una vía aérea segura logrando una saturación de oxígeno del 98%, y estabilizado hemodinámicamente con cristaloides y administración intravenosa de dopamina.

Fue tratado posteriormente con antibióticos de amplio espectro y continúa profilaxis con heparina subcutánea. Sin embargo, en el ejercicio académico, se consideró como un paciente críticamente enfermo con insuficiencia multiorgánica y sospecha clínica de sepsis en donde mostró signos claros de coagulopatía, caracterizada por un recuento bajo de plaquetas, pruebas de coagulación global prolongadas y aumento del dímero D.

Teniendo pruebas de coagulación mostraron un recuento de plaquetas de 78 × 10 9 /L (170 × 10 9 /L el día anterior), un tiempo de protrombina (TP) de 24 segundos (normal, <12 segundos), cuenta con un tiempo de tromboplastina parcial activada de 54 segundos (normal, <28 segundos), una concentración de dímero D de 8,2 μg/ml (normal, <0,5 μg/ml) y una concentración de fibrinógeno de 3,8 g /L (normal, de 1-3 g/L).

En conjunto, la CID es la explicación más probable de la coagulopatía en este paciente, cuando se tiene diagnóstico de sepsis con foco infeccioso a tratar por parte de ortopedia y manejo medico por médicos de cuidado intensivo.

Se tiene respuesta negativa por estado del paciente, a pesar de su manejo médico y quirúrgico de drenaje de foco infeccioso de rodilla, en donde a su día 3 de estancia en UCI, entra en asistolia asociada a choque séptico, en donde se logra resucitar considerando por parte de los familiares no realizar maniobras de reanimación si hay un segundo evento de parada cardiaca, debido a que el paciente al ser adulto mayor – mayor, no consideraron que se beneficiaba de realizar encarnizamiento terapéutico, familiares firman consentimiento informado de no continuar maniobras de reanimación en caso de otro evento de parada cardiaca.

Horas más tarde de que el paciente entrara en criterios médicos y familiares de no reanimar o realizar encarnizamiento terapéutico ante pronostico reservado, a las 16 horas se tiene un segundo evento de asistolia y se dictamina muerte asociada a choque séptico. Se les explica a familiares que es la Coagulación intravascular diseminada (CID), refiriendo y asentando con la cabeza y la expresión de monosílabo de “Si”, cada familiar entiende la causa de la muerte del paciente. Estas anomalías de laboratorio pueden ser compatibles con CID; sin embargo, es necesario tener en cuenta algunas consideraciones de diagnóstico diferencial siempre en los pacientes.

DISCUSIÓN

Todos los pacientes deben tener un abordaje personalizado, recalcando que es necesario tratar la enfermedad subyacente; en donde se promueva mantener los niveles de fibrinógeno por encima de 100 mg/dL con crioprecipitado o plasma fresco congelado. Monitorear PT, PTT, recuento de plaquetas, fibrinógeno y posiblemente niveles de antitrombina es una base del seguimiento en Unidad de Cuidado intensivo (13,14).

En casos especiales donde ciertos pacientes tienen un predominio en el sangrado; reemplace los factores de coagulación y el fibrinógeno con plasma fresco congelado y crioprecipitado. Si el recuento de plaquetas es inferior a 50 000 x 10 9 /L con sangrado activo o inferior a 10 000 x 10 9 /L, administre una transfusión de plaquetas.

Siempre se debe considerar plasmaféresis, transfusiones de plaquetas e inmunoabsorción. La inmunoadsorción es un tratamiento que permite de forma terapéutica la eliminación de un determinado componente del plasma sanguíneo, reinfundiendo el plasma al paciente evitando así la administración de componentes extraños al organismo. Debido a que los concentrados de protrombina pueden aumentar el riesgo de tromboembolismo, no se recomiendan para pacientes con CID (13).

DISCUSSION

All patients should have a personalized approach, emphasizing that the underlying disease needs to be treated; where it is promoted to maintain fibrinogen levels above 100 mg/dL with cryoprecipitate or fresh frozen plasma. Monitoring PT, PTT, platelet count, fibrinogen and possibly antithrombin levels is a basis of monitoring in the Intensive Care Unit. In special cases where certain patients have a prevalence of bleeding; replace clotting factors and fibrinogen with cryoprecipitated fresh frozen plasma. If the platelet count is less than 50,000 x 10 9 /L with active bleeding or less than 10,000 x 10 9 /L, give a platelet transfusion. Plasma exchange, platelet transfusions and immunoabsorption should always be considered. Immunoadsorption is a treatment that allows therapeutically the elimination of a certain component from the blood plasma, reinfusing the plasma into the patient, thus avoiding the administration of foreign components to the body. Since prothrombin concentrates may increase the risk of thromboembolism, they are not recommended for patients with DIC.

CONCLUSIÓN

La coagulación intravascular diseminada puede provocar rápidamente una insuficiencia multiorgánica y la muerte, especialmente si no se logra el reconocimiento y el tratamiento tempranos. Un alto índice de sospecha de esta enfermedad de alta mortalidad en pacientes críticamente enfermos sigue siendo fundamental para mejorar los resultados en pacientes con CID.

CONCLUSION

Disseminated intravascular coagulation can quickly lead to multiorgan failure and death, particularly if early recognition and treatment fail to occur. A high index of suspicion of this high mortality disease in critically ill patients remains paramount to improve outcomes in patients with DIC.

PUBLICACIÓN

El presente artículo no ha sido presentado como comunicación oral-escrita en ningún congreso.

DECLARACIÓN ÉTICA

Según la ley colombiana, los informes de casos no necesitan ser aprobados por el Comité de Ética; sin embargo, el trabajo cumple con los lineamientos éticos de la declaración de Helsinki y el convenio de Oviedo, así como con los estándares éticos de la Universidad (Departamento de Clínicas Médicas- Pontificia Universidad Javeriana, Cali – Colombia, Hospital San Juan de DIOS).

DECLARACIÓN DE TRANSPARENCIA

Los autores aseguran que el manuscrito es un artículo honesto, adecuado y transparente; que ha sido enviado a la revista científica SANUM, que no ha excluido aspectos importantes del estudio y que las discrepancias del análisis se han argumentado, siendo registradas cuando éstas han sido relevantes.

CONSENTIMIENTO

Los autores confirman que se ha obtenido del paciente el consentimiento por escrito para el envío y la publicación del texto asociado a este informe de caso de acuerdo con la guía COPE.

FINANCIACIÓN

No se obtuvo financiamiento.

CONFILCTO DE INTERESES

Ninguno declarado.

AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecen (Departamento de Clínicas Médicas- Pontificia Universidad Javeriana, Cali – Colombia, Clínica Imbanaco, Clínica Comfenalco de Cali), por su ayuda en el seguimiento y apoyo a la atención de los pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

1. Levi M, Scully M. How I treat disseminated intravascular coagulation. Blood. 2018 Feb 22;131(8):845-854. doi: 10.1182/blood-2017-10-804096. Epub 2017 Dec 18. PMID: 29255070.
2. Papageorgiou C, Jourdi G, Adjambri E, Walborn A, Patel P, Fareed J, Elalamy I, Hoppensteadt D, Gerotziafas GT. Disseminated Intravascular Coagulation: An Update on Pathogenesis, Diagnosis, and Therapeutic Strategies. Clin Appl Thromb Hemost. 2018 Dec;24(9_suppl):8S-28S. doi: 10.1177/1076029618806424. Epub 2018 Oct 8. PMID: 30296833; PMCID: PMC6710154.
3. de Jonge E, van der Poll T, Kesecioglu J, Levi M. Anticoagulant factor concentrates in disseminated intravascular coagulation: rationale for use and clinical experience. Semin Thromb Hemost. 2001 Dec;27(6):667-74. doi: 10.1055/s-2001-18871. PMID: 11740690.
4. Levi M, van der Poll T. A short contemporary history of disseminated intravascular coagulation. Semin Thromb Hemost. 2014 Nov;40(8):874-80. doi: 10.1055/s-0034-1395155. Epub 2014 Nov 6. PMID: 25377321.
5. M Levi. Disseminated intravascular coagulation: Crit Care Med, 35 (9) (2007), pp. 2191-2195.
6. Taylor FB Jr, Toh CH, Hoots WK, Wada H, Levi M; Scientific Subcommittee on Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) of the International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH). Towards definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulation. Thromb Haemost. 2001 Nov;86(5):1327-30. PMID: 11816725.
7. Adelborg K, Larsen JB, Hvas AM. Disseminated intravascular coagulation: epidemiology, biomarkers, and management. Br J Haematol. 2021 Mar;192(5):803-818. doi: 10.1111/bjh.17172. Epub 2021 Feb 8. PMID: 33555051.
8. S Vanderschueren, A De Weerdt, M Malbrain, et al. Thrombocytopenia and prognosis in intensive care: Crit Care Med, 28 (6) (2000), pp. 1871-1876.
9. Iba T, Di Nisio M, Thachil J, Wada H, Asakura H, Sato K, Kitamura N, Saitoh D. Revision of the Japanese Association for Acute Medicine (JAAM) disseminated intravascular coagulation (DIC) diagnostic criteria using antithrombin activity. Crit Care. 2016 Sep 14;20:287. doi: 10.1186/s13054-016-1468-1. PMID: 27629997; PMCID: PMC5024432.
10. Taylor FB Jr, Toh CH, Hoots WK, Wada H, Levi M; Scientific Subcommittee on Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) of the International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH). Towards definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulation. Thromb Haemost. 2001 Nov;86(5):1327-30. PMID: 11816725.
11. Kury FS, Huser V, Cimino JJ. Reproducing a Prospective Clinical Study as a Computational Retrospective Study in MIMIC-II. AMIA Annu Symp Proc. 2015 Nov 5;2015:804-13. PMID: 26958216; PMCID: PMC4765583.
12. R Strauss, M Wehler, K Mehler, D Kreutzer, C Koebnick, EG Hahn. Thrombocytopenia in patients in the medical intensive care unit: bleeding prevalence, transfusion requirements, and outcome: Crit Care Med, 30 (8) (2002), pp. 1765-1771.
13. Adelborg K, Larsen JB, Hvas AM. Disseminated intravascular coagulation: epidemiology, biomarkers, and management. Br J Haematol. 2021 Mar;192(5):803-818. doi: 10.1111/bjh.17172. Epub 2021 Feb 8. PMID: 33555051.
14. Gando S, Saitoh D, Ogura H, Mayumi T, Koseki K, Ikeda T, Ishikura H, Iba T, Ueyama M, Eguchi Y, Ohtomo Y, Okamoto K, Kushimoto S, Endo S, Shimazaki S; Japanese Association for Acute Medicine Disseminated Intravascular Coagulation (JAAM DIC) Study Group. Natural history of disseminated intravascular coagulation diagnosed based on the newly established diagnostic criteria for critically ill patients: results of a multicenter, prospective survey. Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):145-50. doi: 10.1097/01.CCM.0000295317.97245.2D. PMID: 18090367.
15. Lehman CM, Wilson LW, Rodgers GM. Analytic validation and clinical evaluation of the STA LIATEST immunoturbidimetric D-dimer assay for the diagnosis of disseminated intravascular coagulation. Am J Clin Pathol. 2004 Aug;122(2):178-84. doi: 10.1309/X4YN-001G-U51N-GG9Y. PMID: 15323133.
16. Mugler K, Lefkowitz JB. False-positive D-dimer result in a patient with Castleman disease. Arch Pathol Lab Med. 2004 Mar;128(3):328-31. doi: 10.5858/2004-128-328-FDRIAP. PMID: 14987152.
17. Gando S, Saitoh D, Ogura H, Mayumi T, Koseki K, Ikeda T, Ishikura H, Iba T, Ueyama M, Eguchi Y, Ohtomo Y, Okamoto K, Kushimoto S, Endo S, Shimazaki S; Japanese Association for Acute Medicine Disseminated Intravascular Coagulation (JAAM DIC) Study Group. Natural history of disseminated intravascular coagulation diagnosed based on the newly established diagnostic criteria for critically ill patients: results of a multicenter, prospective survey. Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):145-50. doi: 10.1097/01.CCM.0000295317.97245.2D. PMID: 18090367.