Sanum. Suplemento 2. Vol. 8. Suplemento Especial Casos Clínico. Septiembre 2024. páginas 16 – 24

AUTORES:

Olga Liliana Salazar. Médico Especialista en Medicina Familiar, con énfasis de experticia en Riesgo Cardiovascular. – Departamento de Clínicas Médicas- Pontificia Universidad Javeriana. IPS, popular, centro de atención primaria. Cali – Colombia.

Juan Carlos Álvarez Camargo. Residente de Medicina Familiar – Departamento de Clínicas Médicas- Pontificia Universidad Javeriana, Cali – Colombia.

Margarita Rosa Salazar Buitrago. Residente de Medicina Familiar – Departamento de Clínicas Médicas- Pontificia Universidad Javeriana, Cali – Colombia.

Maira Alejandra Guayambuco Medina. Residente de Medicina Familiar – Departamento de Clínicas Médicas- Pontificia Universidad Javeriana, Cali – Colombia.

Jhan Sebastian Saavedra Torres. Residente de Medicina Familiar – Departamento de Clínicas Médicas- Pontificia Universidad Javeriana, Cali – Colombia.  Médico General, M.Sc en Cuidados paliativos- Universidad de Nebrija (Madrid- España). España.

Nataly Vanesa Pérez Martínez. Médico General, Universidad Cooperativa de Colombia, Medellín, Antioquia. Departamento de Clínicas Médicas- Servicio urgencias Clínica Los Rosales de Pereira, Risaralda. Colombia.

 

Tipo de artículo: Caso clínico.

Sección: Medicina Interna. Medicina de Familia.

 

Fecha recepción: 09-04-2024

Fecha aceptación: 02-07-2024

 

RESUMEN

Paciente de 34 años de edad, el cual es una mujer deportista en donde ingresa a una primera cita por medicina familiar con criterios de descartar tetania aparente ante criterios semiológicos positivos. Sin embargo, se realizó un seguimiento con principio de continuidad y se aborda la patología de base con buenos resultados. Demostrando que hay ocasiones de un periodo de latencia prolongado de que aparezca una hipocalcemia sintomática. El hipoparatiroidismo puede variar de gravedad. En este caso, se puede impresionar que la paciente tenga una reserva paratiroidea disminuida.

PALABRAS CLAVE

Hipoparatiroidismo;

Hipocalcemia;

Convulsiones;

Calcio;

Fósforo.

ABSTRACT

A 34-year-old patient, who is an athletic woman, enters for a first appointment for family medicine with criteria to rule out apparent tetany due to positive semiology criteria. However, follow-up was carried out with the principle of continuity and the underlying pathology was addressed with good results. Demonstrating that there are occasions of a prolonged latency period for symptomatic hypocalcemia to appear. Hypoparathyroidism can vary in severity. In this case, it may appear that the patient has a decreased parathyroid reserve.

KEYWORDS

Hypoparathyroidism;

Hypocalcemia;

Seizures;

Calcium;

Phosphorus.

INTRODUCCIÓN

El hipoparatiroidismo posquirúrgico es una complicación reconocida de la tiroidectomía total, que provoca hipocalcemia y sus efectos adversos asociados (1,2). La hipocalcemia posquirúrgica resultante de una secreción inadecuada de hormona paratiroidea (PTH) podría causar complicaciones neurológicas y compromiso respiratorio (2-4). Los suplementos de calcio y los análogos de la vitamina D tratan eficazmente la hipocalcemia asociada con el hipoparatiroidismo posquirúrgico (2,3). La medición de la PTH después de la cirugía de tiroides y paratiroides permite la identificación temprana de pacientes que probablemente requieran suplementos de calcio y terapia con análogos de vitamina D (1-3). La identificación temprana y el tratamiento adecuado del hipoparatiroidismo posquirúrgico previenen las complicaciones relacionadas con la hipocalcemia y permiten que los pacientes sean dados de alta del hospital antes (3,4).

Puntos de aprendizaje:

• Mediante la utilización de una historia clínica y un examen físico completos, los profesionales de la salud pueden descubrir si un paciente tiene hipocalcemia en las primeras etapas de su presentación en un centro de atención médica.
• El signo de Trousseau para la tetania latente suele ser positivo en el contexto de hipocalcemia.
• El nivel normal de calcio en la sangre está entre 8,5 y 10,5 mg/dL.
• Se informa que la sensibilidad y especificidad del signo de Trousseau para personas con hipocalcemia son del 94 por ciento y 99 por ciento, respectivamente.
• La hipocalcemia puede presentarse en numerosas afecciones, más comúnmente en el contexto de deficiencia de vitamina D o hipoparatiroidismo.
• Las personas con afecciones potencialmente mortales como sepsis, shock hemorrágico, rabdomiólisis y síndrome de lisis tumoral también pueden desarrollar hipocalcemia.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente de 34 años de edad, el cual es una mujer deportista, con ocupación de maestra de bachillerato en el área de matemáticas, ingresa en buenas condiciones generales. Se interroga todo antecedente personal, afirmando patológicos: pancreatitis aguda hace 6 meses, con hipotiroidismo clínico, quirúrgicos: tiroidectomía por tumor tiroideo el cual no trae descripción de historia clínica, refiere haberla extraviado, farmacológicos: el cual se suplementa hormona tiroidea sintética desde hace 5 años; ginecológicos: Niega, pero refiere estar en proceso de búsqueda de gestación, no planifica; alérgicos, tóxicos, sin hospitalizaciones recientes, refiriendo 3 dosis de vacunación Covid 19. Afirmando que su hermana y madre tienen hipotiroidismo.

Actualmente acude a urgencias en centro de atención primaria en zona rural de la ciudad de Cali, con espasmos involuntarios en las manos, el cual se desarrolló mientras estaba digitando un documento para sus estudiantes. Refiere espasmo intenso y repentino en la mano izquierda con flexión de los dedos, describe con su expresión facial y verbal que fue muy doloroso e incontrolable, asumiendo que, a los dos minutos de pasar el primer evento, se generalizo en ambas manos durando más tiempo con dolor de 8/10 según la escala subjetiva del dolor.

Durante el ingreso a urgencias, se da alta con paraclínicos normales. Sin embargo, la paciente, decide asistir en las próximas 24 horas a la consulta por Medicina Familiar en centro de atención primaria, debido a que los hospitales de atención superior negaron su ingreso al tener la valoración por TRIAGE.

En el momento de atender a la cita ambulatoria, durante la consulta externa, se realiza un examen físico integral, atendiendo al hallazgo semiológico que se encontró en el examen físico son los signos de signos de Trousseau y Chvostek positivos. En presencia de la paciente, se logra evidenciar un espasmo muscular a nivel carpopedios, sin convulsiones, sin signos extrapiramidales y sin criterios de tetania. Se indica a paciente acercarse a urgencias con historia clínica ante sospecha y clínica de Hipoparatiroidismo pos quirúrgico con riesgo de tetania y convulsiones.

La paciente, en condiciones generales de aparente normalidad se acerca a urgencias y durante la espera tiene su primer evento de espasmos musculares generalizados por más de 10 minutos, refiriendo sensación de muerte, en donde es trasladada a valoración urgente por Zona de trauma ante TRIAGE I. Se lee historia clínica de Medicina Familiar y se decide hospitalizar a paciente con monitoria y criterios de suplementación con gluconato de calcio venoso, seguido por carbonato de calcio 3000 mg, repartido en el día, calcitriol 0.5 µg al día, con incremento posterior a 1800 mg cada 8 horas de carbonato de calcio oral y el calcitriol 0.5 µg cada 12 horas. Describiendo por referencia familiar de la paciente, que en urgencias se presenció el evento de 2 episodios de convulsiones de màs de 10 minutos. Se integro al manejo por medicina interna en zona de hospitalización, referenciando respuesta positiva al manejo farmacológico.

Al alta hospitalaria y luego de dos semanas de suplencia oral con calcio y calcitriol, el calcio sérico fue 8.0 mg/dL y el fósforo de 5.2 mg/dL con mejoría notoria del movimiento de extremidades y desaparición del dolor muscular, sin nuevas convulsiones, sin criterios de manejo anti convulsivo.

Se describe en la siguiente lista los exámenes logrados en las primeras 24 horas de hospitalización:

Describiendo hallazgo claro para el caso reportado la evidencia de: Paraclínicos se encuentra una hipocalcemia leve: 6.4 mg/dL (Valor de referencia 8.2-10.2) con niveles muy bajos de hormona paratiroidea (PTH). Cuenta con fósforo sérico elevado.

1. Calcio total (mg/dL) en 6.4 con valor de referencia por laboratorio (8.2-10.2 mg/dL)
2. Ca en orina de 24 horas (mg) en 32.4 con valor de referencia por laboratorio (100-300 mg)
3. PTH (pg/mL) en 3.1 con valor de referencia por laboratorio (15-68.3 pg/mL)
4. Fósforo sérico (mg/dL) en 10.1 con valor de referencia por laboratorio (2.5-4.7 mg/dL)
5. Albúmina (g/dL) en 4.2 con valor de referencia por laboratorio (3.5-4.5 g/dL)
6. TSH (µUI/mL) en 2.2 con valor de referencia por laboratorio (0.49-4.67 µUI/mL)
7. Mg sérico (mg/dL) en 1.4 con valor de referencia por laboratorio (1.6-2.3 mg/dL)
8. Cortisol (ug/dL) (a.m) en 25.9 con valor de referencia por laboratorio (6.2-19.4 ug/dL)
9. Depuración de creatinina (mL/min) en 72.5 con valor de referencia por laboratorio (20-175mL/min)
10. Vitamina B12 (pg/mL) en 260 con valor de referencia por laboratorio (240-900 pg/mL)
11. Ácido fólico (ng/mL) en 3.7 con valor de referencia por laboratorio (2.7-34 ng/mL)
12. Creatinquinasa total (u/L) en 1890 con valor de referencia por laboratorio (30-200 u/L)
13. Las pruebas de función renal, hepática y de coagulación fueron normales, no hubo evidencia paraclínica de infección por VIH-1 o por sífilis.
14. Medición de 25-OH vitamina D (ng/mL) en 17 con valor de referencia por laboratorio (20 a 50 ng/mL)

En el control médico, de principio de continuidad por parte de la especialidad de Medicina Familiar se indicó adicionar, suplementó con cianocobalamina, vitamina D suplementada más hidroclorotiazida 25 mg/día. En su control a los 3 meses tenía un calcio sérico de 10,0 mg/dL y fósforo en 4,8 mg/dL.

Y ahora en su tercer control con medicina familiar que se desarrolló a los 8 meses posteriores, se tiene una paciente que no ha presentado nuevos episodios convulsivos, con marcada mejoría funcional y sus niveles de calcio sérico han estado normales. Adicionalmente, se envió a Endocrinología para control y manejo integral, ante tener prueba positiva de embarazo, previamente en la consulta de medicina familiar se realizó educación y manejo para preconcepcionales, paciente acepto y refirió entender cada beneficio y riesgo.

Se remitió a oftalmología en su tercer control y fue valorada con criterios de ser beneficiaria de intervenir sus cataratas subcapsulares para mejorar su visión y adoptar una mejoría notoria en su calidad de vida.

El ejercicio del caso clínico es valorar a cada paciente con un examen físico completo, en donde la impresión diagnostica sin paraclínicos, es de ayuda para determinar y enfocar un paciente que puede tener riesgos evidentes.

En la presente Tabla No.1, se presenta historia clínica integral de modelo propio por parte de los autores, en donde se describe como se aborda por ejes sistemáticos en una consulta de 30 a 40 minutos, por el equipo de medicina familiar:

Tabla No.1: Historia por Residentes de Medicina Familiar, Formato Único y personalizado ante seguimiento y control en atención primaria en Colombia- Cali: Universidad Javeriana. Este es un formato en donde se describe un análisis por médicos familiares, se cumple todo el formato universal de historia clínica sistematizada, pero al análisis de cada historia, la especialidad maneja la integralidad de abordar 4 ejes fundamentales. Derechos de autor propio por el equipo de autores del caso clínico. No existe referencia bibliografía o documento que describa dicho formato personalizado por los autores.

EJE I CICLO VITAL INDIVIDUAL

Paciente adulto Joven independiente para las actividades de la vida diaria.

Tamización Para La Detección Temprana:

– Atención Para Tamizaje Con Mamografía: En el auto examen, refiere no tener evidencia de masa o sensación dolorosa. Se valora durante la consulta, no evidencia masa y se tiene pezón sin hallazgos de estar invertido. – Atención Para Tamizaje Con Citología De Cuello Uterino: Se tiene en sistema, citología de último año en normalidad ante su descripción. Valorada por ginecología en el último año por deseo personal de la paciente, en donde no se tiene seguimiento, ante no tener patologías de base. -Atención En Salud Bucal: Odontología No Ha Tenido Valoración Reciente. Se remite cada año para higiene oral. -Atención En Salud Para La Anticoncepción: No desea método. Se educa a paciente y se instaura manejo de preconcepcionales. -Tamizaje De Cáncer De Colon: Por edad no aplica para toma de Colonoscopia, no referencia ninguna sintomatología y antecedente que exponga a un riesgo temprano en el momento.

Dimensiones en estilo de vida:

-Saludable por buenos hábitos

1. NUTRICIÓN *Alimentos que Consume: Huevo, piña, papaya, tostada, agua en el desayuno. Media mañana consume manzana con almendras y siempre ingiriendo agua. Almuerza ensalada de verdura con pescado, ocasiones carne de res, y en muchas oportunidades a la semana con pollo cocinado o frito. Cena: Pollo o Carne, con ensalada de frutas. *Dietas: Describe, siempre seguir el plato de Harvard. *Horarios De Alimentos: 6 am desayuno, medias mañanas o tardes no tiene horario, almuerza entres 1pm a 2pm, con cena entre las 7am a 8pm.   2. ACTIVIDAD FÍSICA -Tipo De Actividad: Ejercicio aeróbico, con entrenamiento en fortalecimiento de glúteo y piernas constantemente, describe practicar running como deporte. -HORARIOS DE EJERCICIOS: lunes a viernes, practica gimnasio tres veces a la semana, con practica de running los días martes y jueves, con por lo menos dos domingos al mes.   3.RESPONSABILIDAD EN SALUD -Chequeos Médicos: Se tiene control con medicina familiar, en continuidad, posterior a su evento descrito. El cual ahora se constituye manejo integral y preconcepcionales. -Preocupación Por Su Salud: Paciente tiene compromiso y es responsable a su salud, actualmente describe tener empatía con su médico tratante y asegura desarrollar cada recomendación.   4. MANEJO DE ESTRÉS -Relajación: Describe que su esposo instaura mindfulness en ocasiones para sentirse. -Control Del Estrés: Actualmente, niega tener sensación o pensamientos que se acerquen a pensar en condiciones estresantes.   5.SOPORTE INTERPERSONAL -Pasatiempo: Playstation 5 una vez a la semana en compañía de su esposo. -Expresión De Sus Sentimientos: La paciente describe que Sonríe cuando tiene que reír, nunca sonríe para ocultar las tristezas, su educación no le permite negarse su sentimiento.  Cuando tiene diferencias con su esposo de 3 años de matrimonio, expresa que determina callar y no se quiere hablar mínimo unas horas. En el momento no se encuentra condiciones que revelen la necesidad de una intervención neuro cognitiva.   6.AUTORREALIZACIÓN: -Autoestima: Se describe por respuesta coherente de la paciente que es alta. -Optimismo: Perspectiva positiva y esperanzada del futuro. -Logros: últimamente describe que al terminar su segunda maestría en matemáticas avanzadas ha tenido un resultado satisfactorio, alcanzando un objetivo.

EJE II CICLO VITAL FAMILIAR

Dimensión (Psicosocial): *APGAR de amigos: 8/8 estado funcional -Buen apoyo por amigos y relaciones interpersonales   Dimensión relacional y familiar: *APGAR FAMILIAR: 20/20 sugiere una familia muy funcional   ETAPAS DEL CICLO VITAL FAMILIAR: -FAMILIA EN FORMACIÓN: Desde de la conformación de la pareja hasta la llegada del primer hijo   DETECCIÓN DE DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD PARA ABORDAR LAS BARRERAS Y MEJORAR LA CONDICIÓN DE SALUD DEL PACIENTE: -Paciente describe, claramente que tiene no tiene dificultades para cumplir con la medicación o llegar a tiempo a las visitas médicas. -No Tiene necesidades relacionadas con la vivienda. Obtiene todos los servicios básicos públicos. -actualmente no describe circunstancias asociadas a crisis económicas y de recursos. Describe buen acceso a la salud y suplementación de sus deseos personales y de pareja.   -CRISIS NORMATIVAS *Aceptación de enfermedades crónicas   -NO NORMATIVAS *No refiere y no se identifican en la consulta.   CIRCUNSTANCIAS QUE AMERITAN UN ENFOQUE FAMILIAR: •Manejo continuo de enfermedades crónicas -Se necesita intervención con psicología, para fortalecer el seguimiento y toma de medidas anti depresión pos parto.

EJE III CICLO FACTORES DE RIESGO

DIMENSIONES DE RIESGO A NIVEL PERSONAL: -Déficit Del Autocuidado: paciente tiene compromiso con su medicación y su cuidado de salud. -Dimensión de Soporte Interpersonal: Paciente Tiene buen apoyo por parte de Amigos, Familiares, para manejar la condición de sus patologías de base y riesgos de otras enfermedades. -Barreras Al Compromiso: Paciente, Refiere Atender y no generar barreras de compromiso a las indicaciones médicas en la historia clínica y la información brindada en la visita médica realizada.    CONDUCTAS SEXUALES Y PERCEPCIÓN DE RIESGO DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL: *Conocimiento de las ITS por parte del paciente: Es Positivo. *Número De Parejas Sexuales En Toda Su Vida: 3 *Frecuencia Del Uso Del Condón: Nulo, describe que en su matrimonio hay principios y actitudes de monogamia. *Percepción de riesgo de contraer ITS: Bajo, ante conductas de principios de moralidad y ética que describe la paciente y su esposo.   EVALUACIÓN DEL RIESGO DE ENFERMEDAD CARDÍACA: *Puntuación De Riesgo Framingham modificada: Colombia, se multiplico por 0.75 para un riesgo que determino 0.39%, donde a la modificación para Colombia se determina un riesgo de 0.29% a 10 años. *Globorisk Para Estimar Riesgo Cardiovascular: Riesgo cardiovascular a 10 años con un valor del 2%, bajo riesgo. *Cuestionario Internacional De Actividad Física (IPAQ):  no aplica para la paciente. *Medida de Tensión Arterial: 98/64 mmHg, en miembro superior derecho e izquierdo, divididas en dos tomas de 5 minutos. *Masa corporal Magra: 32.51 kg se calcula teóricamente la masa libre de grasa. *Medida de Peso: 47.5 kg *Medida de Talla: 156 cm *Medida de Circunferencia Abdominal:  72 cm *Medida de Índice De Masa Corporal: 19,52 normal *Antecedente de Consumo de Tabaco: No *Antecedente de Diagnóstico de DM TIPO II: No

PACIENTE CON FACTORES DE RIESGO PARA:

-Riesgo De Alteración Ciclo Sueño/ Vigía: Bajo, se describió en historia clínica que sus hábitos de sueño son sanos, no tiene alteraciones en la conciliación y niega insomnio, el cual no describe roncopatia. -Riesgo Oncológico: Alto, ante el antecedente de intervención de extracción de masa tiroidea no especificada en ninguna historia clínica, sin intervención quirúrgica total de la glándula. -Riesgo de Depresión: Bajo, escala de Goldberg test de Ansiedad y depresión no identificadas. -Riesgo de ITS: Bajo, en el momento sin criterios de riesgo evidente. Niega, Infecciones de transmisión sexual previas y actualmente con valoración paraclínica negativa. -Riesgo Metabólico: Bajo. -Riesgo de Abandono de Tratamiento: Bajo. -Riesgo De Caídas: No aplica en el momento desarrollar escalas de J. H. Downton. Escala De Fried. -Riesgo De Trastorno Osteomuscular: Moderado a alto ante la referenciación de dos episodios de esquince de tobillo y tendinitis del psoas por sobre carga de actividad física en los últimos 18 meses. -Riesgo De Fracturas: no aplica para la edad de la paciente. -Factores Protectores: Familia, Religión, Amistades.

EJE IV PROBLEMAS BIOLOGICOS

-Antecedente relevante de Hipoparatiroidismo posquirúrgico tardío, que se diagnosticó en consulta ante contracción del músculo facial resultante de la percusión del nervio facial justo por debajo del hueso cigomático. Luego se sugirió realizar la búsqueda del signo de Trousseau el cual se desencadeno al dejar durante tres minutos un tensiómetro a presión oclusiva en el brazo, resultando en un espasmo carpiano, tal cual como lo había referido en su primera cita por parte de la especialidad, teniendo criterios de valoración en urgencias.   – Salud femenina, se instaura Pruebas de diagnóstico prenatal ante criterios de embarazo positivo.   -Hipotiroidismo clínico, actualmente con suplemento de hormona sintética, el cual toma 75 microgramos, en donde se requiere manejo para el hipotiroidismo durante la gestación ha sido asociado con partos pretérmino, bajo peso al nacer, abruptio placentae, hipertensión y muerte fetal. Se indica manejo oportuno de aumento de dosis y control con endocrinología ambulatoria en cita no superior a los 30 días para reducir el riesgo de presentar Trastornos tiroideos en el embarazo.

DISCUSIÓN

Las glándulas paratiroideas se encuentran estrechamente en proximidad a la tiroides y, por ende, tiene el riesgo de traumatismo, des vascularización, extirpación durante la operación tiroidea que se lleve a cabo (1). El daño de la paratiroides ocasiona decremento en la liberación de hormona paratiroidea (PTH) en la sangre; con incapacidad resultante para mantener las concentraciones séricas de calcio (1,2).

Es claro que la PTH se necesita para estimular la producción renal de 1,25 –(OH)2D, las cifras de esta última están bajas en pacientes con hipoparatiroidismo. Esto lleva a absorción intestinal reducida de calcio (3,4). En ausencia de PTH y 1,25 –(OH)2D adecuadas, la movilización de calcio desde los huesos es anormal (4,5).

Además, cuando hay menor PTH disponible para actuar en la parte distal de la nefrona, la excreción urinaria de calcio puede ser alta (3,4). Una combinación de estos mecanismos es la causa de la hipocalcemia que se observa en el hipoparatiroidismo (5,6). Entre las causas más comunes de hipocalcemia se pueden mencionar la deficiencia de vitamina D, el hipoparatiroidismo posquirúrgico, la pancreatitis aguda y menos frecuentes el hipoparatiroidismo primario idiopático y el Pseudohipoparatiroidismo, entre otros (6,7).

El calcio es un mineral esencial y un componente fundamental del hueso, sitio en el que se encuentra 99% del calcio corporal total. El 1% está presente en el líquido extra e intracelular, donde ejerce funciones vitales incluyendo la contracción muscular y la neurotransmisión, entre otros (1-4).

El 50% del calcio se encuentra unido a la albúmina y a otros aniones; 50% restante se encuentra libre en plasma (ionizado), y corresponde a su fracción activa. Ante la presencia de hipoalbuminemia se debe hacer su medición corregida mediante la fórmula: Calcio (Ca+2) corregido = Ca+2 medido + [4–(albúmina del paciente) x 0.8] (2,4).

Para una adecuada clasificación se deben evaluar las concentraciones de hormona paratiroidea (PTH). La hipocalcemia se manifiesta con síntomas de irritabilidad muscular tales como parestesias, espasmos musculares, laringoespasmo, tetania y raramente convulsiones (2,4).

En ocasiones hay un periodo de latencia prolongado de que aparezca una hipocalcemia sintomática. El hipoparatiroidismo puede variar de gravedad. En este caso, se puede impresionar que la paciente tenga una reserva paratiroidea disminuida (5,6). El incremento del estrés sobre su paratiroides debido a la actividad física ha precipitado la hipocalcemia asintomática (6,7). Cuando se encuentra una mujer en embarazo, esta es otras causas de precipitar hipocalcemias asintomáticas (7,8).

El fosfato sérico con frecuencia, mas no es común o persistente, esta alto en hipoparatiroidismo. La hiperfosfatemia ocurre porque se pierde el efecto de la PTH sobre los túbulos proximales para promover la excreción de fosfato (6,7).

El signo de Chvostek se desencadena con la percusión sobre el nervio facial en posición anterior a la oreja. La prueba resulta positiva cuando hay concentraciones espasmódicas de los músculos fasciales ipsilaterales (8,9).

Un signo de Trousseau se demuestra al inflar el manguito de un esfigmómetro por arriba de la presión arterial sistólica durante 3 minutos (10). Las contracciones y los espasmos del capo se generan con un estado doloroso significante que resulta como positivo para la prueba. Ambos signos indican tetania latente a hipocalcemia (8,9).

DISCUSSION

The parathyroid glands are in close proximity to the thyroid and are therefore at risk for trauma, devascularization, and removal during thyroid surgery (1). Parathyroid damage causes decreased release of parathyroid hormone (PTH) into the blood; with resultant inability to maintain serum calcium concentrations (1,2).

It is clear that PTH is needed to stimulate renal production of 1,25-(OH)2D, levels of the latter being low in patients with hypoparathyroidism. This leads to reduced intestinal calcium absorption (3,4). In the absence of adequate PTH and 1,25-(OH)2D, calcium mobilization from bone is abnormal (4,5).

Furthermore, when less PTH is available to act on the distal part of the nephron, urinary calcium excretion may be high (3,4). A combination of these mechanisms is the cause of hypocalcemia seen in hypoparathyroidism (5,6). Among the most common causes of hypocalcemia are vitamin D deficiency, postoperative hypoparathyroidism, acute pancreatitis and less frequently idiopathic primary hypoparathyroidism and pseudohypoparathyroidism, among others (6,7).

Calcium is an essential mineral and a fundamental component of bone, where 99% of total body calcium is found. 1% is present in extracellular and intracellular fluid, where it performs vital functions including muscle contraction and neurotransmission, among others (1-4).

50% of calcium is bound to albumin and other anions; the remaining 50% is found free in plasma (ionized), and corresponds to its active fraction. In the presence of hypoalbuminemia, its corrected measurement should be made using the formula: Corrected calcium (Ca+2) = Ca+2 measured + [4–(patient’s albumin) x 0.8] (2,4).

For an adequate classification, parathyroid hormone (PTH) concentrations should be evaluated. Hypocalcemia manifests with symptoms of muscular irritability such as paresthesias, muscle spasms, laryngospasm, tetany and rarely convulsions (2,4).

Sometimes there is a prolonged latency period for symptomatic hypocalcemia to appear. Hypoparathyroidism can vary in severity. In this case, it may be perceived that the patient has a decreased parathyroid reserve (5,6). The increased stress on her parathyroid due to physical activity has precipitated asymptomatic hypocalcemia (6,7). When a woman is pregnant, this is another cause of precipitating asymptomatic hypocalcemia (7,8).

Serum phosphate is frequently, but not commonly or persistently, elevated in hypoparathyroidism. Hyperphosphatemia occurs because the effect of PTH on proximal tubules to promote phosphate excretion is lost (6,7).

Chvostek’s sign is elicited by percussion over the facial nerve anterior to the ear. The test is positive when there are spasmodic concentrations of the ipsilateral fascial muscles (8,9).

A Trousseau sign is demonstrated by inflating a sphygmometer cuff above systolic blood pressure for 3 minutes (10). Contractions and spasms of the capus are elicited with a significant painful state that results in a positive test. Both signs indicate latent tetany or hypocalcemia (8,9).

CONCLUSIÓN

Los hallazgos clásicos descritos son el signo de Chvostek y el signo de Trousseau. Esto con un buen abordaje, logra posicionar al médico que tiene conceptos claros en semiología en patologías cercanas o impresiones diagnosticas, para llegar al abordaje paraclínico de encontrar generalmente, la sintomatología asociada a valores de referencia de exámenes de sangre cuando se presenta y en que  concentraciones de calcio ionizado pueden estar los síntomas del anterior caso clínico, y la evidencia rescata que cuando están por debajo de 0.7 mmol/L o de 7-7.5 mg/dL en el caso del calcio sérico total (2,4).

En este artículo se reporta un paciente con hipocalcemia por hipoparatiroidismo secundario al posquirúrgico tardío, manifestando calambres musculares, dos eventos de convulsiones, impresión de tetania latente y posteriormente cataratas bilaterales, en donde no se presentó cambios en el comportamiento (3,4).  Invitando a la formación continua del profesional en salud a reconocer los casos clásicos de la medicina por medio de un buen interrogatorio y desarrollo de validación paraclínica (1,2).

CONCLUSION

The classic findings described are the Chvostek sign and the Trousseau sign. This, with a good approach, manages to position the physician who has clear concepts in semiology in related pathologies or diagnostic impressions, to reach the paraclinical approach of generally finding the symptomatology associated with reference values ​​of blood tests when it occurs and in which concentrations of ionized calcium the symptoms of the previous clinical case may be, and the evidence rescues that when they are below 0.7 mmol/L or 7-7.5 mg/dL in the case of total serum calcium (2,4).

This article reports a patient with hypocalcemia due to hypoparathyroidism secondary to late postoperative surgery, manifesting muscle cramps, two episodes of seizures, impression of latent tetany and subsequently bilateral cataracts, where there were no changes in behavior (3,4). Inviting the continuing education of health professionals to recognize classic cases of medicine through good questioning and development of paraclinical validation (1,2).

PUBLICACIÓN

El presente artículo no ha sido presentado como comunicación oral-escrita en ningún congreso.

DECLARACIÓN ÉTICA

Según la ley colombiana, los informes de casos no necesitan ser aprobados por el Comité de Ética; sin embargo, el trabajo cumple con los lineamientos éticos de la declaración de Helsinki y el convenio de Oviedo, así como con los estándares éticos de la Universidad (Departamento de Clínicas Médicas- Pontificia Universidad Javeriana, Cali – Colombia, Hospital San Juan de DIOS).

AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecen (Departamento de Clínicas Médicas- Pontificia Universidad Javeriana, Cali – Colombia, Hospital San Juan de DIOS), por su ayuda en el seguimiento y apoyo a la atención de los pacientes.

DECLARACIÓN DE TRANSPARENCIA

Los autores aseguran que el manuscrito es un artículo honesto, adecuado y transparente; que ha sido enviado a la revista científica SANUM, que no ha excluido aspectos importantes del estudio y que las discrepancias del análisis se han argumentado, siendo registradas cuando éstas han sido relevantes.

CONSENTIMIENTO

Los autores confirman que se ha obtenido del paciente el consentimiento por escrito para el envío y la publicación del texto asociado a este informe de caso de acuerdo con la guía COPE.

FINANCIACIÓN

No se obtuvo financiamiento.

CONFLITO DE INTERESES

Ninguno declarado.

BIBLIOGRAFÍA

1. Bosworth M, Mouw D, Skolnik DC, Hoekzema G. Clinical inquiries: What is the best workup for hypocalcemia?. J Fam Pract 2008; 57: 677-679.
2. Bilezikian JP, Brandi ML, Cusano NE, Mannstadt M, Rejnmark L, Rizzoli R, Rubin MR, Winer KK, Liberman UA, Potts JT Jr. Management of Hypoparathyroidism: Present and Future. J Clin Endocrinol Metab. 2016 Jun;101(6):2313-24. doi: 10.1210/jc.2015-3910. Epub 2016 Mar 3. PMID: 26938200; PMCID: PMC5393596.
3. Cooper MS, Gittoes NJ. Diagnosis and management of hypocalcaemia. BMJ 2008; 336: 1298-1302.
4. Pepe J, Colangelo L, Biamonte F, Sonato C, Danese VC, Cecchetti V, Occhiuto M, Piazzolla V, De Martino V, Ferrone F, Minisola S, Cipriani C. Diagnosis and management of hypocalcemia. 2020 Sep;69(3):485-495. doi: 10.1007/s12020-020-02324-2. Epub 2020 May 4. PMID: 32367335.
5. Al-Azem H, Khan AA. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2012 Aug;26(4):517-22. doi: 10.1016/j.beem.2012.01.004. Epub 2012 May 31. PMID: 22863393.
6. Zavatta G, Altieri P, Vandi G, Vicennati V, Pagotto U, Vescini F. Phosphate Metabolism and Pathophysiology in Parathyroid Disorders and Endocrine Tumors. Int J Mol Sci. 2021 Nov 30;22(23):12975. doi: 10.3390/ijms222312975. PMID: 34884774; PMCID: PMC8657508.
7. Wang O, Xing XP, Meng XW, Xia WB, Li M, Jiang Y, Hu YY, Liu HC. Treatment of hypocalcemia caused by hypoparathyroidism or pseudohypoparathyroidism with domestic-made calcitriol: a prospective and self-controlled clinical trial. Chin Med J (Engl). 2009 Feb 5;122(3):279-83. PMID: 19236804.
8. Brandi L. 1alpha(OH)D3 One-alpha-hydroxy-cholecalciferol–an active vitamin D analog. Clinical studies on prophylaxis and treatment of secondary hyperparathyroidism in uremic patients on chronic dialysis. Dan Med Bull. 2008 Nov;55(4):186-210. PMID: 19232159.
9. Hujoel IA. The association between serum calcium levels and Chvostek sign: A population-based study. Neurol Clin Pract. 2016 Aug;6(4):321-328. doi: 10.1212/CPJ.0000000000000270. PMID: 29443134; PMCID: PMC5727700.
10. Patel M, Hu EW. Trousseau Sign. 2023 May 1. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan–. PMID: 32491764.