Sanum. Suplemento 2. Vol. 8. Suplemento Especial Casos Clínico. Septiembre 2024. páginas 88 – 93

AUTORES:

Ylanith Camila Lugo Sánchez. Fundación Universitaria San Martin sede Cali, Clínica Nuestra Señora de Los Remedios- Valle del Cauca- Colombia.

Marco Antonio Medina Ortega. Cirujano General, Departamento de Cirugía, Universidad del Cauca, Popayán, Colombia.

Flor de María Muñoz Gallego.  Biol. Magister en Ciencias Fisiológicas Humanas; Facultad de Medicina, Investigadora en Fisiología Gastrointestinal, Universidad del Cauca. Popayán (Colombia).

Saul Rene Dulcey Blanco. Ginecólogo Obstetra, Clínica Nuestra Señora de Los Remedios- Valle del Cauca- Universidad Libre seccional Cali, Colombia.

Carolina Cerón Plazas. Ginecólogo Obstetra, Hospital Universitario del Valle Evaristo García E.S.E. Universidad del Valle, Cali, Colombia.

Jairo Alfonso Vásquez López. Magister en Ciencias Básicas Médicas, Facultad de Medicina, Universidad del Cauca. Popayán (Colombia).

Jhan Sebastian Saavedra Torres, Médico General, M. Sc en Cuidados paliativos- Universidad de Nebrija (Madrid- España). Residente de Medicina Familiar – Departamento de Clínicas Médicas- Pontificia Universidad Javeriana de Cali, Colombia.

 

Tipo de artículo: Caso clínico.

Sección: Medicina general. Gastroenterología.

 

Fecha recepción: 10-06-2024

Fecha aceptación: 01-08-2024

 

RESUMEN

La enfermedad de úlcera péptica se caracteriza por la interrupción del tratamiento en el revestimiento interno del tracto gastrointestinal debido a la secreción de ácido gástrico o pepsina. Se extiende hasta la capa muscular propia del epitelio gástrico. Suele ocurrir en el estómago y el duodeno proximal. H. pylori es un bacilo gramnegativo que se encuentra dentro de las células epiteliales gástricas. Esta bacteria es responsable del 90% de las úlceras duodenales y del 70% al 90% de las úlceras gástricas.

La infección por H. pylori es más prevalente entre personas con un nivel socioeconómico más bajo y comúnmente se adquiere durante la infancia. Con los datos mencionados, este caso es una referencia académica de importancia.

PALABRAS CLAVE

Ulcera Péptica;

Helicobacter pylori;

Tratamiento;

Melena;

Hematemesis.

ABSTRACT

Peptic ulcer disease is characterized by the disruption of the inner lining of the gastrointestinal tract due to the secretion of gastric acid or pepsin. It extends to the muscularis propria layer of the gastric epithelium. It usually occurs in the stomach and proximal duodenum.

Pylori is a gram-negative rod found within gastric epithelial cells. This bacteria is responsible for 90% of duodenal ulcers and 70-90% of gastric ulcers. H. pylori infection is more prevalent among people with lower socioeconomic status and is commonly acquired during childhood. With the above data, this case is an important academic reference.

KEYWORDS

Peptic Ulcer;

Helicobacter pylori;

Treatment;

Melena;

Hematemesis.

INTRODUCCIÓN

La úlcera péptica es una enfermedad crónica que afecta hasta al 10% de la población mundial. La formación de úlceras pépticas depende de la presencia del pH del jugo gástrico y de la disminución de las defensas de la mucosa (1,2). Los fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) y la infección por Helicobacter pylori (H. pylori) son los dos factores principales que alteran la resistencia de la mucosa a las lesiones (2,3).

Las causas más frecuentes de generar una úlcera péptica es la Lesión de las mucosas por infección por Helicobacter pylori, uso de AINE, síndrome de Zollinger-Ellison (múltiples ulceraciones pépticas en estómago, duodeno y yeyuno debido al exceso de secreción de gastrina por un tumor), isquemia, reflujo de bilis/jugo pancreático (1,4).

Es importante recordar que el consumo de alcohol, tabaquismo, EPOC y corticosteroides puede exacerbar la enfermedad de úlcera péptica y afectar la curación. Tener presente que la hiperacidez presente en una minoría de las úlceras duodenales y sólo raramente en las úlceras gástricas (1).

Tener la infección de H. pylori, la evidencia reporta una asociación casi universal con las úlceras duodenales; presente en el 65% de las úlceras gástricas y en el 90% de las úlceras gástricas no relacionadas con el uso de AINE o el síndrome de Zollinger-Ellison (1,4).

Características clínicas

Estos síntomas incluyen dolor epigástrico que empeora al comer, eructos posprandiales y plenitud epigástrica, saciedad temprana, intolerancia a los alimentos grasos, náuseas y vómitos ocasionales (1,5). Los síntomas comunes son ardor epigástrico; el dolor empeora por la noche, entre 1 y 3 horas después de las comidas (5,6).

El dolor puede disminuir con alimentos y fenómeno de álcalis, perforación asociada con dolor en la espalda, cuadrante superior izquierdo, tórax. Generalmente perjudica la vida, pero no la acorta, la literatura estadística demuestra que alguien se cura en 15 años sin tratamiento versus semanas con tratamiento (4,5). Siempre se tiene el riesgo de complicaciones tales como perforación, hemorragia, obstrucción, cirugía (6).

Fisiopatología

La enfermedad de úlcera péptica se caracteriza por la interrupción del tratamiento en el revestimiento interno del tracto gastrointestinal debido a la secreción de ácido gástrico o pepsina. Se extiende hasta la capa muscular propia del epitelio gástrico (7,8).

Úlceras relacionadas con H. pylori, produce ureasa (para protegerla del ácido), proteasa (degrada las glicoproteínas del moco gástrico), fosfolipasa (daña las células epiteliales y puede liberar leucotrienos) (8,9).

El H. pylori atrae a los neutrófilos que producen mieloperoxidasa (convierte el HCl en ácido hipocloroso, se combina con NH3 para formar monocloramina). Tanto el ácido hipocloroso como la monocloramina destruyen las células de los mamíferos (7-9).

La enfermedad de úlcera péptica suele ocurrir en el estómago y el duodeno proximal. Puede afectar la parte inferior del esófago, el duodeno distal o el yeyuno. El dolor epigástrico suele aparecer entre 15 y 30 minutos después de una comida en pacientes con úlcera gástrica; Por otro lado, el dolor de la úlcera duodenal tiende a aparecer 2-3 horas después de una comida. Hoy en día, se recomienda realizar pruebas de detección de Helicobacter pylori en todos los pacientes con úlcera péptica (5-8).

La enfermedad de úlcera péptica puede tener úlceras relacionadas con AINE, por lo general, hiperplasia foveolar moderada/grave, edema, ectasia vascular (indicativa de gastropatía reactiva/química), todos más prominentes que en las úlceras sin AINE (9,11).

Puntos de Aprendizaje

5. Las úlceras pépticas se forman tras una rotura de la mucosa del esófago, del estómago (úlceras gástricas) o de la parte superior del intestino (úlceras duodenales) como consecuencia de un ambiente ácido. Están asociados con la infección por Helicobacter pylori y el uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroides, como la aspirina.
6. Los antibióticos, si se induce H. pylori, promueven la curación de las úlceras y reducen en gran medida las recurrencias, los inhibidores de la bomba de protones, la interrupción de los AINE y los corticosteroides, y el abandono del hábito de fumar.
7. La incidencia ha disminuido recientemente en el caso de las úlceras duodenales, no así en el de las úlceras gástricas.
8. Generalmente en mucosa de tipo pilórico a lo largo de la curvatura menor.
9. Sitios de úlcera: Duodeno, antro, curvatura menor cerca de la incisura, sitio más común en el estómago, unión GE, márgenes de gastroyeyunostomía, adyacente al divertículo de Meckel que contiene mucosa gástrica ectópica, esófago inferior.
10. Sitios de ulcera péptica, en el 98% se presentan en estómago o duodeno. En los sitios, es frecuente tener compromiso del duodeno: estómago 4:1.
11. Las úlceras gástricas en la curvatura mayor o no en el antro tienen más probabilidades de estar relacionadas con el uso de AINE; la ulceración también puede ser causada por tumores e infecciones (distintas de H. pylori), especialmente en pacientes inmunocomprometidos.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Relevancia del reporte de caso

Este reporte de caso es importante para el arte de la medicina y desde el punto de vista pedagógico ayuda a fortalecer la enseñanza y el aprendizaje de la ulcera péptica e Infección por Helicobacter pylori (H. pylori). El presente artículo, permitirá guiar los conceptos generales y guiaran la individualización y la personalización de los abordajes y tratamientos.

Descripción del caso

Mujer de 78 años de edad, vive en zona rural dispersa, con nivel académico de primaria completa, ingresa a consulta ambulatoria con osteoartritis grave, sin embargo, ante varios episodios de heces negras (melenas), alquitranadas; negando sangre roja brillante en las heces (hematoquecia), sin vomito con sangre (hematemesis). Refiere haber comprado indometacina 25 mg y tomado por vía oral cada 12 horas por la necesidad de controlar la artritis ante la formulación de farmaceuta sin prescripción médica. Refiere haber tenido dosis de manejo con ibuprofeno regularmente hace dos meses previos. Cuando asiste a urgencias de primer nivel de atención, se tienen signos vitales de presión arterial 148/ 89 mmHg, con frecuencia cardiaca de 98 latidos por minuto, refiriendo que el dolor proviene de epigastrio con hipersensibilidad a la valoración semiológica de abdomen. Otro dato de importancia es que refirió ardor epigástrico, el dolor empeora por la noche, entre 1 y 3 horas después de las comidas, ese mismo dolor semanas antes puede disminuir con alimentos/álcalis.

El medico decide tomar valoración de recto con tacto, teniendo tacto rectal positivo para melena. Se considero remisión a centro de atención de tercer nivel para realización de endoscopia digestiva alta, se encuentra ulcera de 3,5 cm, (Ver Tabla No-1.) con hiperplasia foveolar moderada y edema, con ectasia vascular (indicativa de gastropatía reactiva/química), todos más prominentes que en las úlceras sin AINE; con la identificación de H. pylori en los sitios de biopsia de la ulcera.  Ver Imagen No-1.

El médico especialista (Cirujano General y Gastroenterólogo) le explica al paciente que esta patología le puede generar perforación asociada con dolor en la espalda, cuadrante superior izquierdo, tórax. Le resalta que generalmente perjudica la vida, pero no la acorta, dejando explicito que se puede curar en 15 años sin tratamiento versus semanas con tratamiento. Y las complicaciones no pueden pasar por alto, como son la perforación, hemorragia, obstrucción, necesidad de cirugía de urgencia. Posterior a toda la aclaración, el paciente refirió entender y aceptar, iniciando un programa de seguimiento con medicina familiar para ajustar dietas, modificar la enfermedad de su artritis con equipo interdisciplinario.

Ver Imagen No-1: La úlcera de la derecha penetra a través de la muscular y se acerca a una arteria. La erosión de la úlcera hacia la arteria provocará otra complicación importante de las úlceras: la hemorragia. Esta hemorragia puede poner en peligro la vida. La pérdida crónica de sangre puede provocar anemia por deficiencia de hierro. Derechos de Autor- autorizado: The Internet Pathology Laboratory- for Medical Education Hosted By: The University of Utah; Eccles Health Sciences Library.

Ver Tabla No-1: Una breve descripción de ulcera, muscularis mucosae, ulcera péptica y enfermedad péptica (1-4). Edición propia de los autores.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se postulo informe de caso con la estructura básica que debe tenerse en cuenta para este tipo de metodología. Se construyo el caso con las recomendaciones principales de las guías CARE (acrónimo del idioma inglés de Case Reports), elaboradas en el 2013 por un grupo internacional de expertos. Las pautas CARE se cumplen en el presente caso y de acuerdo al consentimiento se cumple por medio de la guía COPE. Para el desarrollo de esta revisión y caso clínico, se realizó una búsqueda de la literatura en las bases de datos PubMed, EMBASE y LILACS, como también en la literatura gris Greylit, Opengrey, Trypdatabase y Google Escolar, en los idiomas inglés y español, los artículos que tuvieran los términos Mesh: «Case reports and Peptical Ulcer Disease » [Publication Type]; EMTREE: « academia general academy in peptic ulcer disease » [used for original ítems for reporting clinical work on not more than 4 individual patients]; y DeCS: «Informes de casos con ulcera péptica [Palabras]». Se incluyeron las citas bibliográficas publicadas hasta enero del 2001, se hizo una actualización de la búsqueda el 1 de mayo del 2024. Los autores obtuvieron 10 artículos y con base en tal información redactaron las directrices de este artículo. Referenciado, con el programa de acceso libre Mendeley, el cual permite gestionar y compartir referencias bibliográficas y documentos de investigación.

RESULTADOS

La enfermedad ulcerosa péptica es la causa de dispepsia en aproximadamente el 10% de los pacientes (12). El 95% de las úlceras duodenales y el 70% de las gástricas están asociadas con Helicobacter pylori (12,13). La erradicación de H. pylori reduce la tasa de recaída de las úlceras, pero la magnitud de este efecto es incierta (12-14).

DISCUSIÓN

La mayoría de los pacientes con enfermedad ulcerosa péptica permanecen asintomáticos, siendo la clínica más frecuente la dispepsia, a menudo característica (dispepsia ulcerosa). También puede comenzar con complicaciones como hemorragia digestiva alta, perforación o estenosis. La técnica diagnóstica de elección es la endoscopia digestiva alta (10,11).

El tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, la erradicación de H. pylori y evitar el consumo de antiinflamatorios no esteroideos son la base del tratamiento (15). Sin embargo, la prevención es la mejor estrategia, incluye una adecuada indicación de inhibidores de la bomba de protones, la investigación y tratamiento de H. pylori, evitar los antiinflamatorios no esteroideos o utilizar aquellos menos gastrolesivos (10,11).

DISCUSSION

Most patients with peptic ulcer disease remain asymptomatic, with the most frequent clinical manifestation being dyspepsia, often characteristic (ulcerative dyspepsia). It may also begin with complications such as upper gastrointestinal bleeding, perforation or stricture. The diagnostic technique of choice is upper gastrointestinal endoscopy (10,11).

Treatment with proton pump inhibitors, eradication of H. pylori and avoiding the consumption of non-steroidal anti-inflammatory drugs are the basis of treatment (15). However, prevention is the best strategy, it includes an adequate indication of proton pump inhibitors, investigation and treatment of H. pylori, avoiding non-steroidal anti-inflammatory drugs or using those that are less gastro-inflammatory (10,11).

CONCLUSIÓN

La úlcera péptica es la causa de dispepsia en aproximadamente el 10% de las personas. El noventa y cinco por ciento de las úlceras duodenales y el 70% de las gástricas están asociadas con Helicobacter pylori (12). La erradicación de H. pylori reduce la tasa de recaída de las úlceras, pero la magnitud de este efecto es incierta (11,12).

CONCLUSION

Peptic ulcer is the cause of dyspepsia in about 10% of people. Ninety-five percent of duodenal and 70% of gastric ulcers are associated with Helicobacter pylori (12). H. pylori eradication reduces the ulcer relapse rate, but the magnitude of this effect is uncertain (11,12).

PUBLICACIÓN

El presente artículo no ha sido presentado como comunicación oral-escrita en ningún congreso.

DECLARACIÓN ÉTICA

Según la ley colombiana, los informes de casos no necesitan ser aprobados por el Comité de Ética; sin embargo, el trabajo cumple con los lineamientos éticos de la declaración de Helsinki y el convenio de Oviedo, así como con los estándares éticos de la Universidad (Pontificia Universidad Javeriana de Cali- Colombia).

DECLARACIÓN DE TRANSPARENCIA

Según la ley colombiana, los informes de casos no necesitan ser aprobados por el Comité de Ética; sin embargo, el trabajo cumple con los lineamientos éticos de la declaración de Helsinki y el convenio de Oviedo, así como con los estándares éticos de la Universidad (Pontificia Universidad Javeriana de Cali- Colombia).

CONSENTIMIENTO

Los autores confirman que se ha obtenido del paciente el consentimiento por escrito para el envío y la publicación del texto asociado al informe de caso de acuerdo con la guía COPE.

FINANCIACIÓN

No se obtuvo financiamiento.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno declarado.

AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecen a (Universidad Javeriana seccional Cali- Colombia), por su ayuda en el seguimiento y apoyo a la atención de los pacientes.

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