Sanum. Suplemento 2. Vol. 8. Suplemento Especial Casos Clínico. Septiembre 2024. páginas 118 – 123

AUTORES:

Saúl Rene Dulcey Blanco M.D- Ginecólogo Obstetra, Clínica; Clínica Nuestra Señora de Los Remedios- Valle del Cauca- Universidad Libre seccional Cali, Colombia.

Daniela Gutiérrez Payares M.D- Departamento de Ginecología Clínica; Clínica Nuestra Señora de Los Remedios- Valle del Cauca- Universidad Libre seccional Cali, Colombia.

Aura Lizeth Bastidas Mora M.D- Departamento de Ginecología Clínica; Clínica Nuestra Señora de Los Remedios- Valle del Cauca- Universidad Libre seccional Cali, Colombia.

Alejandro Rincón Castillo M.D- Departamento de Ginecología Clínica; Clínica Nuestra Señora de Los Remedios- Valle del Cauca- Universidad Libre seccional Cali, Colombia.

Camilo García Espada M.D- Departamento de Ginecología Clínica; Clínica Nuestra Señora de Los Remedios- Valle del Cauca- Universidad Libre seccional Cali, Colombia.

Kevin Oswaldo Urbano M.D- Departamento de Ginecología Clínica; Clínica Nuestra Señora de Los Remedios- Valle del Cauca- Universidad Libre seccional Cali, Colombia.

Jhan Sebastian Saavedra Torres, M.D- M. Sc en Cuidados paliativos- Universidad de Nebrija (Madrid- España). Residente de Medicina Familiar – Departamento de Clínicas Médicas- Pontificia Universidad Javeriana de Cali, Colombia.

 

Tipo de artículo: Caso clínico.

Sección: Ginecología clínica. Medicina de Familia.

 

Fecha recepción: 10-06-2024

Fecha aceptación: 31-08-2024

 

RESUMEN

Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) se transmiten predominantemente por contacto sexual sin protección. La clamidia y la gonorrea son causas importantes prevenibles de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) e infertilidad. La clamidia también puede causar una infección de las trompas de Falopio sin ningún síntoma. Si no se tratan, alrededor del 10 al 15 % de las mujeres con clamidia desarrollarán EPI. La infertilidad femenina, incluida la infertilidad por factor tubárico, es un importante problema de salud pública en todo el mundo. La mayoría de los casos de infertilidad por factor tubárico son atribuibles a enfermedades de transmisión sexual no tratadas que ascienden a lo largo del tracto reproductivo y son capaces de causar inflamación, daño y cicatrización de las trompas.

La evidencia ha demostrado consistentemente los efectos de Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae como bacterias patógenas involucradas en morbilidades del tracto reproductivo, incluida la infertilidad por factor tubárico y la enfermedad inflamatoria pélvica. Con lo anterior mencionado, se han activado programas de control de las ETS, donde han resultado eficaces para prevenir las secuelas de las enfermedades, incluida la infertilidad. Es por ello que el caso clínico presentado es importante para el mundo académico.

PALABRAS CLAVE

Infertilidad;

Gonorrea;

Enfermedades de Transmisión Sexual;

Prevención de Enfermedades;

Enfermedad Inflamatoria Pélvica.

ABSTRACT

Sexually transmitted diseases (STDs) are transmitted predominantly through unprotected sexual contact. Chlamydia and gonorrhea are important preventable causes of pelvic inflammatory disease (PID) and infertility. Chlamydia can also cause a fallopian tube infection without any symptoms. If untreated, about 10 to 15% of women with chlamydia will develop PID. Female infertility, including tubal factor infertility, is a major public health problem worldwide. The majority of cases of tubal factor infertility are attributable to untreated sexually transmitted diseases that travel up the reproductive tract and are capable of causing inflammation, damage and scarring of the tubes.

Evidence has consistently demonstrated the effects of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae as bacterial pathogens involved in reproductive tract morbidities, including tubal factor infertility and pelvic inflammatory disease. With the aforementioned, STD control programs have been activated, where they have been effective in preventing the consequences of diseases, including infertility. That is why the clinical case presented is important for the academic world.

KEYWORDS

Infertility;

Gonorrhea;

Sexually Transmitted Diseases;

Disease Prevention;

Pelvic Inflammatory Disease.

INTRODUCCIÓN

La esterilidad se debe a factores femeninos aproximadamente 70% de las veces. En alrededor de 40% de estos casos, se debe a insuficiencia ovulatoria, como sucede en los trastornos hipotalámicos, hipofisiarias y ováricos (1,2). Otro 40% se debe a enfermedad endometrial y tubárica, como ocurre con las infecciones pélvicas y endometriosis (1).

Un 10% se atribuye a causas poco frecuentes, como las que afectan la producción de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) por el hipotálamo o el efecto de la hormona sobre la hipófisis (1,2). (Enfermedad tiroidea e hiperprolactinemia), y las que afectan la retroalimentación ovárica (Hipogonadismo, enfermedad ovárica poliquística). El 10% restante es causa desconocida (1,3).

BACTERIAS PATÓGENAS INVOLUCRADAS EN MORBILIDADES DEL TRACTO REPRODUCTIVO

Pero es importante reconocer que la mayoría de los casos de infertilidad por factor tubárico son atribuibles a enfermedades de transmisión sexual no tratadas que ascienden a lo largo del tracto reproductivo y son capaces de causar inflamación, daño y cicatrización de las trompas (3,4).

La evidencia ha demostrado consistentemente los efectos de Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae como bacterias patógenas involucradas en morbilidades del tracto reproductivo, incluida la infertilidad por factor tubárico y la enfermedad inflamatoria pélvica (4,5). Otra causa es el no dar validez a que un solo organismo afecte la fertilidad femenina, las variaciones en el microbioma vaginal general, como en la vaginosis bacteriana, también pueden tener un papel en la infertilidad (4,6). Un metaanálisis reciente que explora el papel de la vaginosis bacteriana en la infertilidad ha demostrado que la vaginosis bacteriana es significativamente más prevalente en mujeres infértiles que en mujeres embarazadas de la misma población (4).

Puntos de aprendizaje:

• A nivel mundial, el 9% de las mujeres en edad reproductiva, incluidas casi 1,5 millones de mujeres en los Estados Unidos, son infértiles.
• La infertilidad, que se define como la incapacidad de concebir después de 12 meses o más de relaciones sexuales regulares sin protección, es un problema de salud pública común en todo el mundo.
• La incapacidad de concebir no sólo genera una carga de costos considerable para los pacientes y el sistema de salud, sino que también es un importante factor de estrés psicológico para millones de parejas.
• La infertilidad por factor tubárico (TFI) se encuentra entre las causas más comunes de infertilidad, representa el 30% de la infertilidad femenina en los Estados Unidos y es aún más prevalente en ciertas comunidades.
• Es necesario conocer mejor las causas de la infertilidad para ayudar a aliviar esta carga multifactorial sobre la sociedad.
• Varias enfermedades de transmisión sexual (ETS), incluidas Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae, se han estudiado ampliamente para comprender su papel en la salpingitis y la infertilidad.
• La evidencia ha demostrado consistentemente los efectos de Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae como bacterias patógenas involucradas en morbilidades del tracto reproductivo, incluida la infertilidad por factor tubárico y la enfermedad inflamatoria pélvica.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente mujer de 30 años de edad; ingresa a consulta por medicina familiar, sola, en donde su motivo de consulta es “Tengo ganas de quedar en embarazo y llevo 2 años intentando” Afirma que ha hecho distintas formas de intentarlo y su marido no sabe, pero ahora en los últimos 6 meses describe que lo hacen en conjunto el intento y no se logra concebir. Inicio su menarca a los 14 años con ciclos regulares, desde ese tiempo sus ciclos son regulares, sin dismenorrea significativa, ni sangrados vaginales anormales, sexarca a sus 17 años de edad, en donde revela que a sus 20 años presento tres ingresos a urgencias por episodio de gonorrea y dos de tricomoniasis. Llevando una historia de virus de papiloma humano positivo a sus 22 años de edad, con prueba de papanicolaou normales desde ese entonces. Refiere por medio de una carta durante la consulta, que ha tenido 17 parejas sexuales durante su pregrado y posgrado, y una de ellas le presento a sus 25 años un nuevo antecedente de infección con Chlamydia trachomatis; refiere que medicina interna le desarrollo con ginecología manejos ambulatorios con buena respuesta a tratamiento. En la consulta se le interrogo, si usaba métodos o anticonceptivos de barrera, refiriendo la paciente que no estaban en su interacción de rutina o actividad sexual, debido a que sentía de que era una barrera para el placer, incluidos los factores individuales, interpersonales, socioculturales en el que se educó, le enseñaron que no era placentero. Se educó a la paciente en el mismo interrogatorio de enfermedad actual.

No tiene otros antecedentes de importancia, sin embargo, refiere que desde sus 28 años al ingresar a la iglesia y constituir su matrimonio en la práctica de monogamia y sostener actividad sexual con su conyugue. Al examen físico por parte de ginecología y medicina familiar, no revela ninguna alteración.

En su historial negó consumo de cigarrillos, no bebe alcohol, refiere tres años de no tener hábitos de comer o ingerir cosas con cafeína recurrentemente, refiere no tener ningún consumo de drogas ilícitas. Negó todo contacto con químicos, toxinas o radiación en su casa o trabajo.

Refiere frecuencia de relaciones sexuales, dos a tres veces por semana. Niega problemas para tener relaciones sexuales, refiere que son satisfactorias en su totalidad. Su historial de uso de anticonceptivos es: 3 años de estradiol hemihidrato y dienogest (Bellanew X 28 Tabletas) el cual uso antes de casarse, teniendo la edad de 27 años.

Nunca ha estado embarazada antes. La frecuencia ha tenido períodos durante el último año son regulares de 28 a 26 días de presencia de los mismos, con una duración de 4 a 5 días sin criterios de hemorragia uterina anormal. No ha tenido manchado entre períodos. Niega cambio en el flujo sanguíneo o aparición de grandes coágulos de sangre.

Se tiene paraclínicos en límites normales para: niveles de la hormona progesterona; análisis de orina para hormona luteinizante; pruebas de tiroides; niveles de hormona estimulante del folículo; análisis de sangre para detectar la hormona antimülleriana; moco cervical después de haber tenido relaciones sexuales; excepto Histerosalpingografía y Ecografía transvaginal con reportes de cicatrización.

Sin embargo, se envió para ecografía transvaginal donde la conclusión fue formación de tejido cicatrizal en el endometrio y trompas de Falopio como resultado de sus enfermedades de transmisión sexual previas.

El examen hormonal exhaustivo y los paraclínicos generales revelaron normalidad. Se descartó todo tipo de infección ginecológica que se sospeche.  La paciente se le indico Hisopado anal, Hisopado vaginal, Hisopado cervical, Hisopado faríngeo, salieron negativo para infección.

Se realizó Panel de enfermedades de transmisión sexual (ETS) de tipo PCR ((reacción en cadena de la polimerasa); es una prueba que permite detectar hasta 20 patógenos y todos salieron negativo: se describe cuales fueron a continuación.

• Bacteriana: Chlamydia trachomatis (discrimina entre los serotipos que producen linfograniloma venéreo (LGV) y los que no). Neisseria gonorrhoeae. Mycoplasma genitalium. Mycoplasma hominis. Ureaplasma urealyticum. Ureaplasma parvum. Treponema pallidum. Haemophilus ducreyi.
• Fúngica: Cándida (discrimina entre 7 especies): C. albicans. krusei. C. glabrata. C. dibliniensis. C. parapsilosis. C. tropicalis. C. lusitaniae.
• Parasitaria: Trichomonas vaginalis.
• Virales: Virus de herpes Simple, tipos 1 y 2 (HSV-1 y HSV-2). Citomegalovirus (CMV). Virus de la varicela zóster (VZV).

La paciente en conjunto con su médico familiar y ginecólogo de base, es remitida a Clínica de reproducción asistida y especialista en fertilidad para dar manejo integral al caso, con apoyo por psicología.

Se tiene seguimiento clínico, en donde a sus dos años de manejo médico y quirúrgico, la paciente logro concebir un recién nacido a término de buen peso y talla. Pero su manejo especializado duro aproximadamente 2 años, posterior de la consulta donde se abordó la importancia de sus antecedentes ginecológicos.

METODOLOGÍA

En el presente reporte de caso se realizó un seguimiento intra y extra hospitalario, en donde se desarrolló la anamnesis y el examen físico al paciente, con previo consentimiento informado. Se ha realizado una revisión bibliografía a partir de datos y referencias bibliografías con investigación reproducible. Referenciando un total de 9 referencias de alta calidad. La estrategia de búsqueda fue a partir de las palabras clave- términos MeSH. Se detalla todo lo encontrado acerca de Infertilidad; Clamidia; gonorrea; enfermedades de transmisión sexual; detección clínica; prevención; enfermedad inflamatoria pélvica.  Enumeramos las bases de datos y motores de búsqueda que acudimos a la hora de realizar el presente documento: Scielo, NEJM, Elsevier, Pubmed. Para el manejo y organización de la información se utilizó el programa de libre acceso Mendeley.

RESULTADOS

Varias enfermedades de transmisión sexual (ETS), incluidas Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae, se han estudiado ampliamente para comprender su papel en la salpingitis y la infertilidad. Además, varios otros patógenos, como Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis y otros microorganismos dentro del microbioma vaginal, también pueden desempeñar un papel en el daño tubárico y otras causas potenciales de infertilidad. Aún así, los datos sugieren que no todas las infecciones producen las mismas secuelas a largo plazo.

DISCUSIÓN

La causa más probable de la esterilidad de esta paciente es la formación de tejido cicatrizal en el endometrio y trompas de Falopio como resultado de sus enfermedades de transmisión sexual previas. Las infecciones, como la gonorrea y las a menudo asintomáticas infecciones por Chlamydia pueden dar por resultado formación cicatrizal y adherencias (6,7).

Este tejido cicatrizal pueden obstaculizar el transporte de espermatozoides o del ovulo. Y la implantación (7,8). El antecedente de menstruaciones irregulares y los resultados normales en el examen arguyen en contra de las otras causas de esterilidad femenina, excepto la idiopática. Por último, es posible que la esterilidad dependa de su esposo (Factor de esterilidad masculina) y no de la paciente misma (7-9).

DISCUSSION

The most probable cause of this patient’s infertility is the formation of scar tissue in the endometrium and fallopian tubes as a result of her previous sexually transmitted diseases. Infections, such as gonorrhea and the often-asymptomatic Chlamydia infections, can result in scar formation and adhesions (6,7).

This scar tissue can hinder the transport of sperm or eggs. And the implementation (7.8). The history of irregular menses and the normal results on the examination argue against other causes of female infertility, except idiopathic. Finally, it is possible that sterility depends on her husband (Male Sterility Factor) and not on the patient herself (7-9).

CONCLUSIÓN

En resumen, la totalidad de la evidencia que vincula a N. gonorrhoeae y C. trachomatis con la infertilidad es convincente. Y toda mujer que se sospeche infertilidad, debe tener la valoración de condiciones patológicas (8,9). Cuando se identifican hallazgos anormales, el ecografista identifica y documenta cuidadosamente cualquier condición patológica presente. Estas afecciones pueden incluir quistes ováricos, fibromas uterinos, pólipos endometriales, anomalías anatómicas (como tabiques uterinos o úteros bicornes) u otras anomalías dentro de los órganos pélvicos (7,8). Su ubicación, tamaño y forma caracterizan cada hallazgo y otras características relevantes para describir la patología con precisión. Todo lo anteriormente mencionado es de suma importancia (6-8).

CONCLUSION

In summary, the totality of the evidence linking N. gonorrhoeae and C. trachomatis to infertility is convincing. And every woman who is suspected of infertility should have evaluation for pathological conditions (8,9). When abnormal findings are identified, the sonographer carefully identifies and documents any pathologic condition present. These conditions may include ovarian cysts, uterine fibroids, endometrial polyps, anatomical abnormalities (such as uterine septa or bicornuate uteri), or other abnormalities within the pelvic organs (7,8). Its location, size and shape characterize each finding and other relevant characteristics to accurately describe the pathology. All of the aforementioned is of utmost importance (6-8).

PUBLICACIÓN

El presente artículo no ha sido presentado como comunicación oral-escrita en ningún congreso.

DECLARACIÓN ÉTICA

Según la ley colombiana, los informes de casos no necesitan ser aprobados por el Comité de Ética; sin embargo, el trabajo cumple con los lineamientos éticos de la declaración de Helsinki y el convenio de Oviedo, así como con los estándares éticos de la Universidad (Pontificia Universidad Javeriana de Cali- Colombia).

DECLARACIÓN DE TRANSPARENCIA

Los autores aseguran que el manuscrito es un artículo honesto, adecuado y transparente; que ha sido enviado a la revista científica SANUM, que no ha excluido aspectos importantes del estudio y que las discrepancias del análisis se han argumentado, siendo registradas cuando éstas han sido relevantes.

CONSENTIMIENTO

Los autores confirman que se ha obtenido del paciente el consentimiento por escrito para el envío y la publicación del texto asociado al informe de caso de acuerdo con la guía COPE.

FINANCIACIÓN

No se obtuvo financiamiento.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno declarado.

AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecen a (Pontificia Universidad Javeriana de Cali- Colombia), por su ayuda en el seguimiento y apoyo a la atención de los pacientes.

Anotación personal de la paciente para el reporte de caso clínico. El paciente decidido que no se aportara toda la segunda fase de su tratamiento en el caso clínico que se realizó de forma especializada y personalizada, se atiende a la solicitud de la misma. Se reescribe la frase de la paciente “Gracias a Dios, con el apoyo de medicina familiar y ginecología, mi caso fue exitoso en todos los controles preconcepcionales prenatales y puerperal”.

BIBLIOGRAFÍA

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