revista sanum
ISSN: 2530-5468
Vol. 6. Núm. 3. Julio 2022.
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TRATAMIENTO ORTOPÉDICO DE LA CLASE III DEBIDO A HIPOPLASIA MAXILAR EN PACIENTES EN CRECIMIENTO.
CLASS III ORTHOPEDIC TREATMENT DUE TO MAXILLARY HYPOPLASIA IN GROWING PATIENTS.
Rafael Casado Fernández. Odontólogo especialista en Ortodoncia. Clínica Ortodoncia Casado. Córdoba. España
Sanum. nº3, vol.6,(2022) páginas 56 - 64.
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Resumen

Se presenta un artículo de revisión sobre las causas y las opciones de tratamiento no quirúrgicas que existen actualmente, para tratar a los pacientes en edad pediátrica que presentan una Clase III de Angle debido a una hipoplasia maxilar. Se expondrán las evidencias científicas existentes en la literatura, acerca del uso ortopédico de la disyunción intermaxilar combinada con la protracción maxilar. Se revisarán los efectos que produce este tipo de tratamiento sobre las estructuras faciales, la estabilidad a largo plazo y la influencia de la edad en el éxito del tratamiento.

PALABRAS CLAVE
Maxilar;
Maloclusión;
Arcada Dentaria; 
Cefalometría.

ABSTRACT
A review article is presented about the causes and non-surgical treatment options that currently exist to treat pediatric patients with Angle Class III due to maxillary hypoplasia. Existing scientific evidence in the literature about the orthopedic use of rapid maxillary expansion combined with maxillary protraction will be presented. The effects of this type of treatment on facial structures, long-term stability, and the influence of age on treatment success will be reviewed.

KEYWORDS
Maxilla;
Malocclusion;
Dental Arch;
Cephalometry.

Texto Completo

INTRODUCCIÓN
Las maloclusiones de Clase III, según la clasificación de Angle, se caracterizan por una posición mesial de la arcada dentaria inferior con respecto a la superior. Debido a esta mesialización hay una relación anómala de los incisivos con mordida cruzada anterior o, en los casos más ligeros, contacto borde a borde de los incisivos.

Dentro de las maloclusiones Clase III, es posible distinguir tres tipos:
1. Clases III verdaderas, que responden a una displasia ósea, donde la desproporción de las bases óseas es el origen topográfico de la maloclusión. (Figura 1)
2. Clases III falsas o pseudoprogenies, caracterizadas por un adelantamiento funcional de la mandíbula en el cierre oclusal. La retroinclinación de los incisivos superiores o la proinclinación de los inferiores, interfiere en el contacto oclusal fisiológico y fuerza a los cóndilos a mesializarse para lograr establecer la oclusión máxima o habitual. La calificación de falsa proviene de que no es la hiperplasia o hipoplasia ósea, sino la hiperpropulsión mandibular, el origen de la maloclusión.
3. Mordida cruzada anterior de origen dentario, donde la anomalía está circunscrita a la oclusión invertida de los incisivos, por linguoversión de la corona de los superiores con labioversión de los inferiores o sin ella. 


Sin embargo, en clínica no existen formas puras y en la mayoría de las Clases III, coexisten una desviación dentaria de los incisivos, una displasia esquelética y una adaptación funcional de la musculatura masticatoria.

En la etiología, interviene sobre todo la herencia, quizá más que en ningún otro tipo de maloclusiones. La trasmisión sería de tipo poligénica y no ligada al sexo.
Afecta más a ciertas razas: por ejemplo, la hipoplasia del tercio medio facial, tan típica de la raza oriental, provoca un alto porcentaje de Clases III en estos individuos. El porcentaje es alto en escandinavos y orientales, pero muy bajo en la población negra.

Otro factor que influye en la etiología, es el patrón oclusal y dentario. Las desviaciones en el patrón eruptivo, son la causa de una mordida cruzada anterior, que puede ser el inicio de una maloclusión completa de Clase III. La persistencia de un entrecruzamiento incisal anómalo, repercutirá sobre el desarrollo maxilar, ya que el maxilar superior (al quedar bloqueado en su desarrollo sagital), no tiene las mismas posibilidades de desarrollo anterior que si el resalte fuera normal, pero la mandíbula sin embargo puede desarrollar al máximo su potencial de crecimiento horizontal. De esta forma se establece el tránsito entre una Clase III falsa en el niño y una Clase III verdadera en el adulto.

Por último, citar la importancia del papel de la lengua, ya que una lengua baja y aplanada situada sobre la arcada mandibular es considerada un factor epigenético local en las Clases III
La existencia de una hipertrofia amigdalar o adenoidea, provoca una obstrucción respiratoria, de manera que la lengua se protruye y acomoda aplanándose en una posición baja sobre la arcada dentaria mandibular. Los efectos son: un ensanchamiento de la mitad inferior del espacio oral (apófisis alveolar inferior), potenciación del avance de la mandíbula (que se adelanta y desciende para liberar la vía respiratoria), y una hipoplasia del maxilar superior, que se comprime sagital y transversalmente, por la falta de contacto de la lengua con la bóveda palatina y arcada dentaria superior.

A nivel cefalométrico, si utilizamos por ejemplo la cefalometría de Steiner, el ángulo ANB, suele ser negativo, bien porque el ángulo SNA esta disminuido, el ángulo SNB esta aumentado, o por una combinación de ambos. Es importante un diagnóstico cefalométrico preciso que nos indique donde radica el problema esquelético, ya que el tratamiento variará según la localización de la alteración. (Figura 2)

Si no se trata precozmente, la maloclusión tiende a empeorar y estos pacientes necesitaran cirugía ortognática cuando sean adultos.

He ahí, que algunos profesionales prefieran esperar a que finalice el crecimiento y después realizar la cirugía, argumentando las desventajas que tiene el ser un tratamiento largo y que en ocasiones no ofrezca garantías a la hora de conseguir un buen resultado estético.

Pero esperar a que el paciente termine el crecimiento, implica que debe pasar una gran parte de su juventud con una alteración oclusal y estética, cuando es posible realizar un tratamiento temprano de la maloclusión con ortopedia, que, en el caso de estar bien indicado, permite obviar el paso por el quirófano y obtener un resultado estético aceptable.

METODOLOGÍA
Se ha realizado una búsqueda bibliográfica utilizando el modelo PRISMA (1). Se ha utilizado el motor de búsqueda PubMed. Los descriptores utilizados en la búsqueda han sido: maxillary protraction (and) rapid maxillary expansión. Los artículos seleccionados para la revisión, han sido los que presentaban mayor relevancia y rigor científico, descartándose revistas de poco impacto. Se han incluido artículos clásicos, pese a ser antiguos, debido a la relevancia científica de los trabajos originales. También se han descartado artículos que hacen referencia a la tracción anterior mediante anclaje esquelético, seleccionando únicamente los que hacen referencia al anclaje dentario. En la figura 3, se expone el diagrama de flujo.


RESULTADOS
Si revisamos la literatura acerca del tratamiento en edad pediátrica de la Clase III, todos los autores parecen coincidir en que lo más efectivo es combinar la disyunción intermaxilar con la tracción anterior con máscara facial.

La máscara facial es un aparato extraoral que permite ejercer una tracción anterior del maxilar superior, tratando de estimular su avance, previa ferulización de la arcada dentaria.

La terapia con máscara facial, fué ya descrita en 1875 por Potpeschnigg (2), y desde los años 60, se ha incrementado su uso para tratar la maloclusión de clase III. 

Mas tarde Delaire (3), en 1972 modificó el diseño suprimiendo el casquete occipital y sustituyéndolo por un apoyo frontal, el cual quedaba conectado al casquete mediante una estructura metálica. (Figura 4, tomada del artículo de Baccetti y cols (12) ).


La disyunción es una técnica terapéutica conocida desde antiguo, que fué descrita por primera vez por Angell (4) en 1860. Consiste en la separación de la sutura intermaxilar, mediante el uso de una fuerza aplicada a nivel de los dientes y el proceso alveolar. La separación de la sutura ocurre cuando la fuerza aplicada excede el límite necesario para mover los dientes (efecto ortodóntico) y actúa como una fuerza ortopédica. (Figura 5)

El aparato consiste en una trama de acero que se fija mediante bandas a nivel de molares y premolares, y un tornillo central que al activarlo produce la expansión

La mayoría de los autores concluyen en sus estudios que la combinación de la disyunción más tracción anterior provoca los siguientes efectos: 

a) Efectos sobre el maxilar y la mandíbula 
Se produce movimiento hacia delante del maxilar y una rotación hacia abajo y hacia atrás de la mandíbula, también se produce un aumento de la altura facial inferior y del plano mandibular. (McNamara (5), Baik (6), Da Silva y cols (7), Kapust y cols (8), McDonald y cols (9), Ngan y cols (10) ).

b) Efectos sobre la dentición:
Fundamentalmente se produce la linguoversión de los incisivos inferiores y la inclinación labial de los incisivos superiores, también se produce la extrusión de los molares superiores como consecuencia de la disyunción. (Da Silva y cols (7), Kapust y cols (8), McDonald y cols (9), Ngan y cols (10) )

c) Efectos sobre el cóndilo.
Para Franchi y cols (11), y Baccetti y cols (12) el tratamiento combinado es capaz no solo de aumentar el crecimiento hacia delante del maxilar, sino que también es capaz de estimular la dirección de crecimiento del cóndilo más hacia arriba y hacia delante (lo que conduce a una disminución en la longitud total de la mandíbula), siempre que el tratamiento se realice en edades tempranas.

Muy pocos trabajos se han ocupado de estudiar el crecimiento en individuos no tratados Clase III. En este estudio se demuestra que el crecimiento maxilar en estas personas tiene un importante componente vertical, donde el crecimiento del cóndilo sigue una dirección hacia atrás y hacia arriba. Esto conlleva que la longitud total de la mandíbula sea mayor.        

d) Efectos sobre el perfil blando.
Los efectos sobre el perfil blando fueron estudiados por Ngan y cols (10). Este autor, encontró mejoras significativas en el perfil tras solo 6 meses de tratamiento. Se corrigieron tanto el perfil esquelético como el perfil blando, y la posición de los labios mejoró, debido principalmente a que se restableció la relación de normalidad (resalte), entre los incisivos superiores e inferiores. También encontró que el movimiento del perfil blando maxilar, correspondía a un 50-70% del avance del tejido duro y que el movimiento del perfil blando mandibular correspondía a un 71-81% del movimiento del tejido duro mandibular.

Kapust y cols (8), describieron como los cambios producidos en el tejido blando por el uso de disyunción y mascara, ayudaban a mejorar el perfil de Clase III. Concretamente este autor encuentra en su estudio:
- Movimiento hacia delante del labio superior y hacia atrás del labio inferior.
- Movimiento hacia atrás de Pogonion blando y movimiento hacia abajo de Menton.
- Todo esto contribuye a mejorar el perfil haciéndolo más convexo (inicialmente el perfil suele ser cóncavo).

En un estudio de McDonald y cols (9), se realizó un seguimiento a largo plazo de los efectos conseguidos con máscara y disyunción. Con respecto a los efectos sobre el perfil blando, se llega a la conclusión de que no existen variaciones significativas, comparadas con el grupo control, en un periodo de seguimiento medio de 2.33 años.

e) Efectos a largo plazo y recidiva
Para Delaire (3), el tratamiento con mascara facial debe prolongarse por lo menos un año para conseguir un avance maxilar significativo. Menos de 5 meses implica un alto porcentaje de recidiva.

En un trabajo realizado en monos en 1979, Jackson y cols (13) encontraron que el grado de recidiva estaba ligado a la duración del periodo de retención, y que este ocurría inmediatamente tras producirse la tracción anterior. También comentaba en su estudio, que los cambios esqueléticos suelen ser más estables que los cambios dentales.        
    
Parece ser que la recidiva suele ser evidente a partir del primer año. Durante este año de retención el tratamiento suele ser estable (Shanker y cols (14), Ngan y cols (10), Sung y cols (15), Pangrazio-Kulsbersh y cols (16) ) pero a partir del año y medio y los dos años, se suele producir una recidiva que no suele ser muy acentuada, y que casi siempre se produce a expensas de un exceso de crecimiento mandibular. Chong y cols (17), Willians y cols (18), Ngan y cols (10), Gallager y cols (19) ).

El estudio de Chong, llega a la conclusión de que el efecto ortopédico sobre el maxilar, está en relación con la duración del tratamiento, de manera que existe un periodo mínimo de actuación para que los resultados sean estables.    

Stensland y cols (20) realizaron un estudio en un grupo de 51 niños. Estos pacientes fueron controlados 1-2 años tras el tratamiento, y los autores encontraron que el tratamiento se veía influenciado por los siguientes parámetros: 
-Tamaño del ángulo de la base craneal, 
-Prognatismo mandibular, 
-Tamaño de del ángulo mandibular, 
-Prominencia del mentón  
-Tamaño del ángulo interincisal.    
            
Los posibles efectos secundarios de la tracción maxilar sobre la musculatura masticatoria, han sido evaluados por Ngan y cols (21). Usando electromiografía, comprobaron que la actividad muscular no se modifica y que, aunque algunos pacientes presentaron dolor grado 1 (escala 0-3), durante el tratamiento, las molestias cesaron al terminar este.

f) Influencia de la edad 
Aunque la importancia de la edad en el tratamiento ortopédico es asumida por la mayoría de autores, no existen demasiados estudios en la literatura que investiguen específicamente este aspecto.

Se ha demostrado que el uso de la tracción anterior es más efectivo si actuamos en el periodo de dentición decidua o mixta temprana (Wisth y cols (22), Sakamoto (23) Franchi y cols (11), Baccetti y cols (12) )
Evidentemente, el avance del maxilar se beneficia del tratamiento en dentición mixta temprana, pero incluso si tratamos en dentición mixta tardía, se consigue un buen avance maxilar.
Pero si queremos influir sobre la dirección del crecimiento condilar (que crezca más hacia arriba y adelante), y conseguir una disminución de la longitud mandibular total, solo lo conseguiremos si tratamos en la dentición mixta temprana. (Baccetti y cols (12) ).

En el estudio de Takada (24), se encontró un mayor efecto ortopédico cuando la terapia se iniciaba antes o durante el pico puberal máximo (7-12 años), alcanzando una media de avance de 2.2mm en 13 meses.
        
En el estudio realizado por Kapust y cols (9), concluye que el efecto de la edad en el tratamiento fue mínimo, cuando se comparan solo las diferencias en las mediciones angulares y lineales, pero cuando se analizan todos los efectos del tratamiento, sobre todo a nivel del plano oclusal, existen grandes diferencias en relación a la edad. De manera que los grupos de edad de 4-7 años y 7-10 años mostraron más cambios que el grupo de 10-14 años.

DISCUSIÓN
Todos los autores parecen coincidir en que lo más efectivo para tratar la Clase III de causa maxilar, es combinar la disyunción intermaxilar con la tracción anterior con máscara facial. Un meta-análisis realizado por Foersch (25) comparando pacientes tratados mediante máscara facial, con y sin disyunción, confirma este hecho.

El tratamiento con máscara facial se suele acompañar de expansión maxilar, porque se supone que rompe el sistema sutural circunmaxilar e inicia la respuesta celular. 

La edad de inicio del tratamiento es crucial, siendo recomendable empezar tan pronto como se detecte el problema (7-8 años).

La estabilidad del tratamiento está relacionada con la duración del mismo recomendándose que la tracción anterior se prolongue durante al menos un año.

El tratamiento precoz de este tipo de maloclusiones, puede evitar en cierta medida la necesidad posterior de recurrir a cirugía ortognática, por lo que es fundamental que los médicos y pediatras de atención primaria, conozcan las diferentes opciones terapéuticas que se presentan ante este tipo de patologías. 

DISCUSSION
All authors seem to agree, that the most effective way to treat Class III patients due to maxillary hypoplasia, is to combine rapid maxillary expansion with maxillary protraction with a facial mask. A meta-analysis carried out by Foersch (25) comparing patients treated with a face mask, with and without rapid maxillary expansion, confirms this fact.

Face mask treatment is usually accompanied by maxillary expansion, because it is supposed to disrupt the circummaxillary sutural system and initiate the cellular response.

The age at which treatment begins is crucial, and it is advisable to start as soon as the problem is detected (7-8 years).

The stability of the treatment is related to its duration, recommending that the anterior protraction be prolonged for at least one year.

Early treatment of this type of malocclusion can avoid the need of orthognathic surgery, so it is essential that primary care doctors and paediatricians should know all the treatment options that exist in this type of cases.

CONCLUSIONES
a) La disyunción maxilar combinada con tracción anterior mediante máscara facial, produce cambios sagitales y verticales muy significativos, tanto en el maxilar como en la mandíbula (Figura 6)
b) Se produce un avance significativo del maxilar y una retrusión mandibular 
c) El maxilar desciende debido a la tracción anterior, este descenso es más acusado en la Espina Nasal Posterior que en la Espina Nasal Anterior, condicionando un movimiento antihorario del maxilar. 
d) A nivel mandibular se produce un descenso, que, unido a la retrusión mandibular, produce una posterorrotación. 
e) Se produce una extrusión de incisivos y de molares.
f) Todos estos efectos pueden ser medidos mediante medidas cefalométricas, lo que implica que los efectos observados son objetivos.

CONCLUSIONS
a) Rapid maxillary expansion combined with anterior protraction using a facial mask, produces very significant sagittal and vertical changes, both in the maxilla and in the mandible (Figure 6)
b) There is a significant advancement of the maxilla and mandibular retrusion
c) The maxilla descends due to anterior protraction, this descent is more pronounced in the Posterior Nasal Spine than in the Anterior Nasal Spine, conditioning an anti-clockwise movement of the maxilla.
d) At the mandibular level, a descent occurs, which together with the mandibular retrusion, produces a posterior rotation.
e) There is an extrusion of incisors and molars.
f) All these effects can be measured by cephalometric measurements, which implies that the observed effects are objective.


Declaración de transparencia
El autor declara que el contenido de este trabajo es original y no ha sido publicado previamente ni está enviado ni sometido a consideración a cualquier otra publicación, en su totalidad o en alguna de sus partes.
Fuentes de financiación
Ninguna.
Conflicto de intereses
No existen.
Publicación
El presente no ha sido presentado como comunicación oral-escrita en ningún congreso o evento científico.
Bibliografía

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TRATAMIENTO ORTOPÉDICO DE LA CLASE III DEBIDO A HIPOPLASIA MAXILAR EN PACIENTES EN CRECIMIENTO.
CLASS III ORTHOPEDIC TREATMENT DUE TO MAXILLARY HYPOPLASIA IN GROWING PATIENTS.
Rafael Casado Fernández. Odontólogo especialista en Ortodoncia. Clínica Ortodoncia Casado. Córdoba. España
Sanum. nº3, vol.6,(2022) páginas 56 - 64.
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Resumen

Se presenta un artículo de revisión sobre las causas y las opciones de tratamiento no quirúrgicas que existen actualmente, para tratar a los pacientes en edad pediátrica que presentan una Clase III de Angle debido a una hipoplasia maxilar. Se expondrán las evidencias científicas existentes en la literatura, acerca del uso ortopédico de la disyunción intermaxilar combinada con la protracción maxilar. Se revisarán los efectos que produce este tipo de tratamiento sobre las estructuras faciales, la estabilidad a largo plazo y la influencia de la edad en el éxito del tratamiento.

PALABRAS CLAVE
Maxilar;
Maloclusión;
Arcada Dentaria; 
Cefalometría.

ABSTRACT
A review article is presented about the causes and non-surgical treatment options that currently exist to treat pediatric patients with Angle Class III due to maxillary hypoplasia. Existing scientific evidence in the literature about the orthopedic use of rapid maxillary expansion combined with maxillary protraction will be presented. The effects of this type of treatment on facial structures, long-term stability, and the influence of age on treatment success will be reviewed.

KEYWORDS
Maxilla;
Malocclusion;
Dental Arch;
Cephalometry.

Texto Completo

INTRODUCCIÓN
Las maloclusiones de Clase III, según la clasificación de Angle, se caracterizan por una posición mesial de la arcada dentaria inferior con respecto a la superior. Debido a esta mesialización hay una relación anómala de los incisivos con mordida cruzada anterior o, en los casos más ligeros, contacto borde a borde de los incisivos.

Dentro de las maloclusiones Clase III, es posible distinguir tres tipos:
1. Clases III verdaderas, que responden a una displasia ósea, donde la desproporción de las bases óseas es el origen topográfico de la maloclusión. (Figura 1)
2. Clases III falsas o pseudoprogenies, caracterizadas por un adelantamiento funcional de la mandíbula en el cierre oclusal. La retroinclinación de los incisivos superiores o la proinclinación de los inferiores, interfiere en el contacto oclusal fisiológico y fuerza a los cóndilos a mesializarse para lograr establecer la oclusión máxima o habitual. La calificación de falsa proviene de que no es la hiperplasia o hipoplasia ósea, sino la hiperpropulsión mandibular, el origen de la maloclusión.
3. Mordida cruzada anterior de origen dentario, donde la anomalía está circunscrita a la oclusión invertida de los incisivos, por linguoversión de la corona de los superiores con labioversión de los inferiores o sin ella. 


Sin embargo, en clínica no existen formas puras y en la mayoría de las Clases III, coexisten una desviación dentaria de los incisivos, una displasia esquelética y una adaptación funcional de la musculatura masticatoria.

En la etiología, interviene sobre todo la herencia, quizá más que en ningún otro tipo de maloclusiones. La trasmisión sería de tipo poligénica y no ligada al sexo.
Afecta más a ciertas razas: por ejemplo, la hipoplasia del tercio medio facial, tan típica de la raza oriental, provoca un alto porcentaje de Clases III en estos individuos. El porcentaje es alto en escandinavos y orientales, pero muy bajo en la población negra.

Otro factor que influye en la etiología, es el patrón oclusal y dentario. Las desviaciones en el patrón eruptivo, son la causa de una mordida cruzada anterior, que puede ser el inicio de una maloclusión completa de Clase III. La persistencia de un entrecruzamiento incisal anómalo, repercutirá sobre el desarrollo maxilar, ya que el maxilar superior (al quedar bloqueado en su desarrollo sagital), no tiene las mismas posibilidades de desarrollo anterior que si el resalte fuera normal, pero la mandíbula sin embargo puede desarrollar al máximo su potencial de crecimiento horizontal. De esta forma se establece el tránsito entre una Clase III falsa en el niño y una Clase III verdadera en el adulto.

Por último, citar la importancia del papel de la lengua, ya que una lengua baja y aplanada situada sobre la arcada mandibular es considerada un factor epigenético local en las Clases III
La existencia de una hipertrofia amigdalar o adenoidea, provoca una obstrucción respiratoria, de manera que la lengua se protruye y acomoda aplanándose en una posición baja sobre la arcada dentaria mandibular. Los efectos son: un ensanchamiento de la mitad inferior del espacio oral (apófisis alveolar inferior), potenciación del avance de la mandíbula (que se adelanta y desciende para liberar la vía respiratoria), y una hipoplasia del maxilar superior, que se comprime sagital y transversalmente, por la falta de contacto de la lengua con la bóveda palatina y arcada dentaria superior.

A nivel cefalométrico, si utilizamos por ejemplo la cefalometría de Steiner, el ángulo ANB, suele ser negativo, bien porque el ángulo SNA esta disminuido, el ángulo SNB esta aumentado, o por una combinación de ambos. Es importante un diagnóstico cefalométrico preciso que nos indique donde radica el problema esquelético, ya que el tratamiento variará según la localización de la alteración. (Figura 2)

Si no se trata precozmente, la maloclusión tiende a empeorar y estos pacientes necesitaran cirugía ortognática cuando sean adultos.

He ahí, que algunos profesionales prefieran esperar a que finalice el crecimiento y después realizar la cirugía, argumentando las desventajas que tiene el ser un tratamiento largo y que en ocasiones no ofrezca garantías a la hora de conseguir un buen resultado estético.

Pero esperar a que el paciente termine el crecimiento, implica que debe pasar una gran parte de su juventud con una alteración oclusal y estética, cuando es posible realizar un tratamiento temprano de la maloclusión con ortopedia, que, en el caso de estar bien indicado, permite obviar el paso por el quirófano y obtener un resultado estético aceptable.

METODOLOGÍA
Se ha realizado una búsqueda bibliográfica utilizando el modelo PRISMA (1). Se ha utilizado el motor de búsqueda PubMed. Los descriptores utilizados en la búsqueda han sido: maxillary protraction (and) rapid maxillary expansión. Los artículos seleccionados para la revisión, han sido los que presentaban mayor relevancia y rigor científico, descartándose revistas de poco impacto. Se han incluido artículos clásicos, pese a ser antiguos, debido a la relevancia científica de los trabajos originales. También se han descartado artículos que hacen referencia a la tracción anterior mediante anclaje esquelético, seleccionando únicamente los que hacen referencia al anclaje dentario. En la figura 3, se expone el diagrama de flujo.


RESULTADOS
Si revisamos la literatura acerca del tratamiento en edad pediátrica de la Clase III, todos los autores parecen coincidir en que lo más efectivo es combinar la disyunción intermaxilar con la tracción anterior con máscara facial.

La máscara facial es un aparato extraoral que permite ejercer una tracción anterior del maxilar superior, tratando de estimular su avance, previa ferulización de la arcada dentaria.

La terapia con máscara facial, fué ya descrita en 1875 por Potpeschnigg (2), y desde los años 60, se ha incrementado su uso para tratar la maloclusión de clase III. 

Mas tarde Delaire (3), en 1972 modificó el diseño suprimiendo el casquete occipital y sustituyéndolo por un apoyo frontal, el cual quedaba conectado al casquete mediante una estructura metálica. (Figura 4, tomada del artículo de Baccetti y cols (12) ).


La disyunción es una técnica terapéutica conocida desde antiguo, que fué descrita por primera vez por Angell (4) en 1860. Consiste en la separación de la sutura intermaxilar, mediante el uso de una fuerza aplicada a nivel de los dientes y el proceso alveolar. La separación de la sutura ocurre cuando la fuerza aplicada excede el límite necesario para mover los dientes (efecto ortodóntico) y actúa como una fuerza ortopédica. (Figura 5)

El aparato consiste en una trama de acero que se fija mediante bandas a nivel de molares y premolares, y un tornillo central que al activarlo produce la expansión

La mayoría de los autores concluyen en sus estudios que la combinación de la disyunción más tracción anterior provoca los siguientes efectos: 

a) Efectos sobre el maxilar y la mandíbula 
Se produce movimiento hacia delante del maxilar y una rotación hacia abajo y hacia atrás de la mandíbula, también se produce un aumento de la altura facial inferior y del plano mandibular. (McNamara (5), Baik (6), Da Silva y cols (7), Kapust y cols (8), McDonald y cols (9), Ngan y cols (10) ).

b) Efectos sobre la dentición:
Fundamentalmente se produce la linguoversión de los incisivos inferiores y la inclinación labial de los incisivos superiores, también se produce la extrusión de los molares superiores como consecuencia de la disyunción. (Da Silva y cols (7), Kapust y cols (8), McDonald y cols (9), Ngan y cols (10) )

c) Efectos sobre el cóndilo.
Para Franchi y cols (11), y Baccetti y cols (12) el tratamiento combinado es capaz no solo de aumentar el crecimiento hacia delante del maxilar, sino que también es capaz de estimular la dirección de crecimiento del cóndilo más hacia arriba y hacia delante (lo que conduce a una disminución en la longitud total de la mandíbula), siempre que el tratamiento se realice en edades tempranas.

Muy pocos trabajos se han ocupado de estudiar el crecimiento en individuos no tratados Clase III. En este estudio se demuestra que el crecimiento maxilar en estas personas tiene un importante componente vertical, donde el crecimiento del cóndilo sigue una dirección hacia atrás y hacia arriba. Esto conlleva que la longitud total de la mandíbula sea mayor.        

d) Efectos sobre el perfil blando.
Los efectos sobre el perfil blando fueron estudiados por Ngan y cols (10). Este autor, encontró mejoras significativas en el perfil tras solo 6 meses de tratamiento. Se corrigieron tanto el perfil esquelético como el perfil blando, y la posición de los labios mejoró, debido principalmente a que se restableció la relación de normalidad (resalte), entre los incisivos superiores e inferiores. También encontró que el movimiento del perfil blando maxilar, correspondía a un 50-70% del avance del tejido duro y que el movimiento del perfil blando mandibular correspondía a un 71-81% del movimiento del tejido duro mandibular.

Kapust y cols (8), describieron como los cambios producidos en el tejido blando por el uso de disyunción y mascara, ayudaban a mejorar el perfil de Clase III. Concretamente este autor encuentra en su estudio:
- Movimiento hacia delante del labio superior y hacia atrás del labio inferior.
- Movimiento hacia atrás de Pogonion blando y movimiento hacia abajo de Menton.
- Todo esto contribuye a mejorar el perfil haciéndolo más convexo (inicialmente el perfil suele ser cóncavo).

En un estudio de McDonald y cols (9), se realizó un seguimiento a largo plazo de los efectos conseguidos con máscara y disyunción. Con respecto a los efectos sobre el perfil blando, se llega a la conclusión de que no existen variaciones significativas, comparadas con el grupo control, en un periodo de seguimiento medio de 2.33 años.

e) Efectos a largo plazo y recidiva
Para Delaire (3), el tratamiento con mascara facial debe prolongarse por lo menos un año para conseguir un avance maxilar significativo. Menos de 5 meses implica un alto porcentaje de recidiva.

En un trabajo realizado en monos en 1979, Jackson y cols (13) encontraron que el grado de recidiva estaba ligado a la duración del periodo de retención, y que este ocurría inmediatamente tras producirse la tracción anterior. También comentaba en su estudio, que los cambios esqueléticos suelen ser más estables que los cambios dentales.        
    
Parece ser que la recidiva suele ser evidente a partir del primer año. Durante este año de retención el tratamiento suele ser estable (Shanker y cols (14), Ngan y cols (10), Sung y cols (15), Pangrazio-Kulsbersh y cols (16) ) pero a partir del año y medio y los dos años, se suele producir una recidiva que no suele ser muy acentuada, y que casi siempre se produce a expensas de un exceso de crecimiento mandibular. Chong y cols (17), Willians y cols (18), Ngan y cols (10), Gallager y cols (19) ).

El estudio de Chong, llega a la conclusión de que el efecto ortopédico sobre el maxilar, está en relación con la duración del tratamiento, de manera que existe un periodo mínimo de actuación para que los resultados sean estables.    

Stensland y cols (20) realizaron un estudio en un grupo de 51 niños. Estos pacientes fueron controlados 1-2 años tras el tratamiento, y los autores encontraron que el tratamiento se veía influenciado por los siguientes parámetros: 
-Tamaño del ángulo de la base craneal, 
-Prognatismo mandibular, 
-Tamaño de del ángulo mandibular, 
-Prominencia del mentón  
-Tamaño del ángulo interincisal.    
            
Los posibles efectos secundarios de la tracción maxilar sobre la musculatura masticatoria, han sido evaluados por Ngan y cols (21). Usando electromiografía, comprobaron que la actividad muscular no se modifica y que, aunque algunos pacientes presentaron dolor grado 1 (escala 0-3), durante el tratamiento, las molestias cesaron al terminar este.

f) Influencia de la edad 
Aunque la importancia de la edad en el tratamiento ortopédico es asumida por la mayoría de autores, no existen demasiados estudios en la literatura que investiguen específicamente este aspecto.

Se ha demostrado que el uso de la tracción anterior es más efectivo si actuamos en el periodo de dentición decidua o mixta temprana (Wisth y cols (22), Sakamoto (23) Franchi y cols (11), Baccetti y cols (12) )
Evidentemente, el avance del maxilar se beneficia del tratamiento en dentición mixta temprana, pero incluso si tratamos en dentición mixta tardía, se consigue un buen avance maxilar.
Pero si queremos influir sobre la dirección del crecimiento condilar (que crezca más hacia arriba y adelante), y conseguir una disminución de la longitud mandibular total, solo lo conseguiremos si tratamos en la dentición mixta temprana. (Baccetti y cols (12) ).

En el estudio de Takada (24), se encontró un mayor efecto ortopédico cuando la terapia se iniciaba antes o durante el pico puberal máximo (7-12 años), alcanzando una media de avance de 2.2mm en 13 meses.
        
En el estudio realizado por Kapust y cols (9), concluye que el efecto de la edad en el tratamiento fue mínimo, cuando se comparan solo las diferencias en las mediciones angulares y lineales, pero cuando se analizan todos los efectos del tratamiento, sobre todo a nivel del plano oclusal, existen grandes diferencias en relación a la edad. De manera que los grupos de edad de 4-7 años y 7-10 años mostraron más cambios que el grupo de 10-14 años.

DISCUSIÓN
Todos los autores parecen coincidir en que lo más efectivo para tratar la Clase III de causa maxilar, es combinar la disyunción intermaxilar con la tracción anterior con máscara facial. Un meta-análisis realizado por Foersch (25) comparando pacientes tratados mediante máscara facial, con y sin disyunción, confirma este hecho.

El tratamiento con máscara facial se suele acompañar de expansión maxilar, porque se supone que rompe el sistema sutural circunmaxilar e inicia la respuesta celular. 

La edad de inicio del tratamiento es crucial, siendo recomendable empezar tan pronto como se detecte el problema (7-8 años).

La estabilidad del tratamiento está relacionada con la duración del mismo recomendándose que la tracción anterior se prolongue durante al menos un año.

El tratamiento precoz de este tipo de maloclusiones, puede evitar en cierta medida la necesidad posterior de recurrir a cirugía ortognática, por lo que es fundamental que los médicos y pediatras de atención primaria, conozcan las diferentes opciones terapéuticas que se presentan ante este tipo de patologías. 

DISCUSSION
All authors seem to agree, that the most effective way to treat Class III patients due to maxillary hypoplasia, is to combine rapid maxillary expansion with maxillary protraction with a facial mask. A meta-analysis carried out by Foersch (25) comparing patients treated with a face mask, with and without rapid maxillary expansion, confirms this fact.

Face mask treatment is usually accompanied by maxillary expansion, because it is supposed to disrupt the circummaxillary sutural system and initiate the cellular response.

The age at which treatment begins is crucial, and it is advisable to start as soon as the problem is detected (7-8 years).

The stability of the treatment is related to its duration, recommending that the anterior protraction be prolonged for at least one year.

Early treatment of this type of malocclusion can avoid the need of orthognathic surgery, so it is essential that primary care doctors and paediatricians should know all the treatment options that exist in this type of cases.

CONCLUSIONES
a) La disyunción maxilar combinada con tracción anterior mediante máscara facial, produce cambios sagitales y verticales muy significativos, tanto en el maxilar como en la mandíbula (Figura 6)
b) Se produce un avance significativo del maxilar y una retrusión mandibular 
c) El maxilar desciende debido a la tracción anterior, este descenso es más acusado en la Espina Nasal Posterior que en la Espina Nasal Anterior, condicionando un movimiento antihorario del maxilar. 
d) A nivel mandibular se produce un descenso, que, unido a la retrusión mandibular, produce una posterorrotación. 
e) Se produce una extrusión de incisivos y de molares.
f) Todos estos efectos pueden ser medidos mediante medidas cefalométricas, lo que implica que los efectos observados son objetivos.

CONCLUSIONS
a) Rapid maxillary expansion combined with anterior protraction using a facial mask, produces very significant sagittal and vertical changes, both in the maxilla and in the mandible (Figure 6)
b) There is a significant advancement of the maxilla and mandibular retrusion
c) The maxilla descends due to anterior protraction, this descent is more pronounced in the Posterior Nasal Spine than in the Anterior Nasal Spine, conditioning an anti-clockwise movement of the maxilla.
d) At the mandibular level, a descent occurs, which together with the mandibular retrusion, produces a posterior rotation.
e) There is an extrusion of incisors and molars.
f) All these effects can be measured by cephalometric measurements, which implies that the observed effects are objective.


Declaración de transparencia
El autor declara que el contenido de este trabajo es original y no ha sido publicado previamente ni está enviado ni sometido a consideración a cualquier otra publicación, en su totalidad o en alguna de sus partes.
Fuentes de financiación
Ninguna.
Conflicto de intereses
No existen.
Publicación
El presente no ha sido presentado como comunicación oral-escrita en ningún congreso o evento científico.
Bibliografía

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