revista sanum
ISSN: 2530-5468
Vol. 5. Núm. 2. Abril 2021.

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ISSN: 2530-5468
Vol. 5. Núm. 2. Abril 2021.
DESAFÍOS EN LA ATENCIÓN A MUJERES LACTANTES DURANTE LA PANDEMIA POR SARS-COV-19. CASO CLÍNICO.
CHALLENGES IN CARING FOR LACTATING WOMEN DURING THE SARS-COV-19 PANDEMIC. CLINICAL CASE.
Désirée Díaz-Jiménez. Enfermera Especialista en Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga.  María Fuensanta Salazar Cañero. Enfermera Especialista en Obstetricia y Ginecología. Centro de Salud Delicias Málaga. María Domínguez Mejías. Enfermera Especialista en Obstetricia y Ginecología. Hospital Materno-Infantil. Málaga.
Sanum. nº2, vol.5,(2021) páginas 42 - 52.
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Resumen

La lactancia materna es la mejor forma argumentada de alimentar a un recién nacido. Según la Organización Mundial de la Salud debe de ser exclusiva hasta los 6 meses de vida, continuando junto con la alimentación complementaria hasta los 2 años o hasta que la madre y niño deseen. Actualmente existe un alto porcentaje de abandono precoz de la lactancia materna debido a múltiples factores entre ellos psicosociales y aparición de dificultades propias de la lactancia. Estos obstáculos se ven incrementados a día de hoy debido al colapso en el sistema sanitario que ha supuesto la pandemia global por la infección del coronavirus de tipo 2 causante del síndrome respiratorio agudo severo, llamado SARS-CoV-19. 

Mediante un caso clínico se revisan los principales inconvenientes y obstáculos a las que se enfrentan las puérperas lactantes y como el papel de la matrona ante el inicio y mantenimiento de la lactancia materna es fundamental para la consecución exitosa de la misma. Se exponen los datos recogidos en la exploración física y valoración según el modelo de Virginia Henderson, y se desarrolla un plan de cuidados completo. Del caso se concluye que desde el ámbito hospitalario y comunitario las matronas pueden y deben reforzar con estas mujeres una información actualizada, fortaleciendo la decisión de lactar y resolución activa de problemas que puedan derivarse de la misma. En la actualidad el acceso a los centros sanitarios resulta complicado y la resolución de dudas mediante llamadas telefónicas, materiales didácticos o videollamadas no resulta eficaz, causando sentimiento de abandono y desesperación a  la hora de paliar las dificultades recurriendo al abandono precoz de la lactancia materna. 

PALABRAS CLAVES
Lactancia materna; 
Matrona; 
Estrés psicológico; 
Infecciones por Coronavirus. 

ABSTRACT
Breastfeeding is the best way to feed a newborn. According to the World Health Organization, it should be exclusive until 6 months of age, continuing along with complementary feeding until 2 years of age or until the mother and child wish. Currently there is a high percentage of early cessation of breastfeeding due to multiple factors including psychosocial and appearance of difficulties inherent to breastfeeding. These obstacles are increased today owing to the collapse in the health system caused by the global pandemic because of the infection of the type 2 coronavirus that causes severe acute respiratory syndrome, called SARS-CoV-19. 
Through a clinical case the main drawbacks and obstacles faced by lactating puerperal women are reviewed and how the role of the midwife in the initiation and maintenance of breastfeeding is essential for its successful achievement. The data collected in the physical examination and assessment according to the Virginia Henderson model are presented, and a complete plan care is developed. From the case it is concluded that midwives can and should reinforce updated information with these women from the hospital and community, strengthening the decision to breastfeed and resolution of problems that may arise from it. At present, access to health centers is complicated and the resolution of doubts through telephone calls, educational materials or video calls is not effective, causing a feeling of isolation and despair when it comes to relieve difficulties, turning into the early abandonment of breastfeeding.

KEYWORDS
Breast Feeding; 
Midwifery;  
Stress, Psychological; 
Coronavirus Infections.

Texto Completo

INTRODUCCIÓN
En diciembre de 2019, se identificó un nuevo coronavirus de tipo 2 causante del síndrome respiratorio agudo severo, llamado SARS-CoV-19, informándose de casos de neumonía atípica, en Wuhan, ciudad situada en el centro de China1 y extendiéndose por todo el país y rápidamente en más de 70 países2. El virus se transmite principalmente a través de pequeñas gotas (microgotas de Flügge) respiratorias que salen desde la nariz o la boca de una persona infectada al toser, estornudar o hablar.  Estas gotas debido a su peso caen rápidamente al suelo, pudiendo caer sobre los objetos y superficies que rodean a la persona, funcionando como fómites que provocan la rápida transmisión de la infección.3

Los síntomas clínicos causados ​​por la infección son extremadamente similares a los del síndrome respiratorio agudo severo (SARS). Las poblaciones humanas son generalmente susceptibles al SARS-CoV-19, y las mujeres embarazadas tienen un riesgo particularmente alto de infección por este virus.4,5

Las mujeres embarazadas con neumonía por SARS-CoV-19 presentan características clínicas similares a las pacientes adultas no embarazadas. Los síntomas incluyen fiebre y tos4, mientras que los síntomas menos comunes son mialgia, malestar general, dolor de garganta, diarrea y dificultad para respirar.6

Por otro lado, nos encontramos que la infección por SARS-CoV-19 durante el embarazo puede conllevar complicaciones graves, tales como aborto espontáneo, parto prematuro, restricción del crecimiento intrauterino y muerte materna. 
El potencial de transmisión vertical del síndrome respiratorio agudo severo coronavirus (SARS-CoV-19) es de gran preocupación para los obstetras, neonatólogos y agencias de salud pública.2 
Por ello, de ahí las recientes investigaciones para determinar si se realiza transmisión de madre al recién nacido a través de la placenta, cordón umbilical, parto o lactancia materna.

Atendiendo a la lactancia materna, la organización mundial de la salud (OMS)3, Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF)7 y la Academy of Breastfeeding Medicine entre otros, recomiendan mantener la lactancia materna en caso de madres positivas, siguiendo medidas de control de la infección, realizando higiene de manos e higiene respiratoria; en casos de madres con enfermedad grave, se recomienda recurrir a la extracción de la leche8. Las recomendaciones indican que se inicie la lactancia materna dentro de la primera hora después del nacimiento, continuando con la lactancia materna exclusiva durante 6 meses y seguir con la lactancia materna hasta los 2 años de edad.9

La principales formas de transmisión a los recién nacidos se producen: mediante el contacto estrecho madre-hijo (contacto piel con piel, lactancia materna, interacción, etc.)4,5, transmisión a través de gotitas (entre cuidadores, familiares y visitantes de la familia), infecciones adquiridas en el hospital y exposición a fuentes de infección en lugares públicos.4 

Debido a todo ello se recomienda seguir las pautas de higiene para prevenir el contagio, tales como: llevar mascarilla, lavarse las manos con agua y jabón, o con un desinfectante para manos con base de alcohol, antes y después de tocar al bebé7. Si una madre con sospecha o confirmación de SARS-CoV-19 tose encima de su pecho descubierto, debe lavarse suavemente con agua templada y jabón durante un mínimo de 20 segundos antes de amamantar. No es necesario lavarse sistemáticamente el pecho antes de cada toma o extracción de leche.9 

Es importante limpiar y desinfectar todas las superficies que haya tocado10. A su vez, se recomienda que las demás personas que convivan en el mismo domicilio hagan lo mismo, aunque no estén infectadas sobre todo para que éstas no se infecten y a posteriori se lo transmitan al recién nacido.10

La educación maternal llevada a cabo por matronas es un factor protector del inicio y mantenimiento de la lactancia.11 Tras el progresivo incremento de desafíos en la asistencia sanitaria en puérperas lactantes con problemas comunes relacionados con la lactancia materna durante el estado de alerta por SARS-CoV-19, nos parece oportuno presentar un caso clínico donde se evidencia el papel fundamental de la matrona como profesional clave en todo el proceso relacionado con la lactancia materna, la necesidad requerida de actualización y formación e la infección por SARS-CoV-19, detección de problemas relacionados con la lactancia y su resolución eficaz pese al estado de alarma. Con este artículo se pretende sensibilizar a los lectores de la relevancia que tiene el trabajo de la matrona en el empoderamiento físico y emocional de las mujeres lactantes para la consecución de una lactancia materna exclusiva, su entendimiento y aceptación positiva de la misma y como la pandemia no puede ser un impedimento para conseguir este fin.

PRESENTACIÓN DEL CASO.
Durante el desarrollo de este caso clínico se mantendrá el anonimato de la paciente bajo la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de protección de datos de carácter personal, con el fin de no vulnerar sus derechos y proteger su confidencialidad 12.

Sra. P.R., 33 años, primigesta que tras 6 días posteriori a la visita puerperal vía telefónica con la matrona de su centro de salud donde refiere por primera vez su preocupación en cuanto a la alimentación de su bebé, debido a grietas en ambos pezones, dolor de espalda, tomas prolongadas y frecuentes,  refiere presentar el mismo problema por el cual consultó, siendo imposible contactar con el centro de referencia por colapso de las vías telefónicas,  imposibilidad de lograr cita médica a través de la aplicación de Salud Responde siendo la única forma factible en la consecución de la misma la presencia en persona al centro de salud consiguiendo de esta forma una cita telefónica con  una demora de 8 días.  

Para elaborar un plan de cuidados, se realiza una valoración enfermera completa mediante el uso de un sistema estandarizado de recogida de información que nos permitirá detectar los problemas encontrados por P.R. en la consecución de una lactancia materna exclusiva. 
Dichos cuidados, tales como, valoración, diagnósticos, intervenciones, resultados y plan de cuidado son desarrollados principalmente en este caso clínico para la mujer, no para el recién nacido. 
Sobre este último, solo se hace constar las condiciones en las que se encuentra durante las consultas telefónicas. 
Valoración de la Puérpera
Durante la primera visita telefónica, se realiza una valoración exhaustiva recabando toda información necesaria con el objetivo de detectar signos y síntomas de alarma.
Embarazo controlado, de bajo riesgo medio por bajo peso para la edad gestacional.
- Mediciones analíticas: serología negativa, rubéola inmune. Exudado vaginal Negativo. Grupo y Rh B Positivo.
- Signos vitales: Se le solicita a la puérpera la toma tensional (tensiómetro de muñeca) con resultado Tensión Arterial (TA): 121/63 mmHg; Frecuencia Cardíaca (FC) 73 ppm; Temperatura (T) 36.3◦C.
- Antecedentes personales: Anemia ferropénica. Alergias: no conocidas. Farmacológicos: dosis diaria de hierro de 100mg y Natalben supra 1 cápsula/día. Durante el puerperio Natalben lactancia 1 cápsula/día. 
Parto eutócico con desgarro de I grado. Nace varón a término de 2.915g, Apgar 9/10. Inicia lactancia materna con agarre espontáneo en la siguiente hora tras nacimiento. Puerperio inmediato/tardío sin incidentes. Alta a domicilio tras 48 horas tras parto. Prueba diagnóstica por 'Reacción en Cadena de la Polimerasa' (PCR), con resultado negativo a SARS-CoV-2 en embarazo, parto y puerperio. 
- Datos de interés: Vía telefónica la puérpera refiere tomas prolongadas pudiendo oscilar entre los 30-40 minutos, y sin que el recién nacido parezca quedar satisfecho, tomas frecuentes, en ocasiones chasquidos al amamantar, deformidad del pezón izquierdo y aerofagia en el lactante. Se le pregunta si presenta mamas turgentes, si las grietas son sangrantes, si tras realizar presión digital en el pezón presenta salida de secreción láctea, siendo todas ellas positivas en su respuesta. Se objetiva que la madre posee los conocimientos adecuados relacionados con una lactancia materna exclusiva y exitosa. 
Tras diagnosticar que los problemas que presenta son los comunes de una lactancia mal instaurada por una incorrecta higiene postural, se dan pautas para corregir la postura, indicándole que realice intercambios posturales diversos para amamantar. Se refuerzan conceptos de lactancia materna, instrucciones para un buen agarre y recomendaciones para curar las grietas y se finaliza la consulta telefónica dando de alta a la mujer.
Valoración del Recién Nacido 
- Ganancia de peso diario aproximada de 10 gramos. Escasa ganancia ponderal desde el nacimiento. (El recién nacido es pesado en su domicilio con un peso infantil acorde a su tamaño). 
- Dificultades directas en el amamantamiento referidas por la puérpera: agarre superficial, mayor esfuerzo para comer con temblor de barbilla, observación completa del total de la areola. 
- Número de micciones/deposiciones normales.

La mujer refiere que durante el embarazo ha estado informándose sobre temas relacionados con la lactancia materna. No pudo asistir a clases prepartos ya que estaban suspendidas por el estado de alarma (narra que los contenidos relacionados con las clases fueron expuestos a través de presentaciones vía email enviados por su matrona referente). P.R. relata que tras conseguir una segunda cita con la matrona donde expresa su deseo de lactar y la incapacidad de solventar los problemas relacionados con la lactancia consultada en la primera visita, la matrona incidió nuevamente en corregir higiene postural. La puérpera indica «deseaba tener una cita de manera presencial con la matrona para que observara una toma, pero viendo que esta no me la ofertaba, no quise cuestionar ni demandar por prudencia y vergüenza». Tras varios intentos desesperados de superar sin ayuda externa el problema relacionado con la alimentación de su bebe refiere «Me siento agotada física y mentalmente, me duele demasiado el pecho mientras amamanta el bebe y la espalda también» [. . .] «el pequeño pasa el día demandando el pecho, y no se queda saciado. 
Mis familiares insisten en que le dé biberón y así se acabará el problema» [. . .] «Estoy desanimada, me da vergüenza llamar nuevamente a la matrona, además con el estado de alarma todo se ha vuelto complicado y el acceso a los profesionales sanitarios es casi imposible» [. . .] «Me siento muy triste, he luchado por mantener la lactancia materna, pero considero que sin ayuda no puedo solventar mi problema y he optado por comenzar a darle leche de fórmula» 

Valoración de enfermería
 

Plan de cuidados
En la siguiente tabla (tabla II) se recoge la planificación de los cuidados y el seguimiento o evaluación tras su ejecución. Estos han sido elaborados siguiendo la taxonomía estandarizada enfermera13-15. 


La matrona prioriza entre los problemas existentes y actúa inicialmente sobre el manejo del dolor que padece al amamantar y las grietas que presenta en ambos pezones, asesorando, y apoyándola para evitar mayores complicaciones. Para ello, se llevan a cabo procedimientos para corregir la postura de la puérpera durante las tomas y con ello mejorar la higiene postural facilitando el agarre del recién nacido. 
Además, se le proporciona técnicas para realizar diferentes tipos de agarres, consiguiendo un agarre adecuado de succión, evitando de esta manera las grietas derivadas de una posición y agarre inadecuados, para así eludir futuras complicaciones potenciales que puedan producirse como una mastitis o el abandono de la lactancia.  Gracias a sus competencias y a su formación específica, las matronas son el profesional idóneo para acompañar y mejorar el bienestar del binomio madre-hijo durante la lactancia materna. 

Debido a la situación excepcional de pandemia y a la carga asistencial que sufre el sistema sanitario y sus profesionales, la matrona le ha facilitado recursos audiovisuales y didácticos online que puedan suplementar la formación realizada por ella en la consulta, además de dar apoyo emocional, mediante vía telefónica, a la paciente y mostrarse disponible tanto de forma telefónica, como por correo corporativo, realizando videollamadas en caso necesario. En caso necesario y siempre que la mujer lo solicite se le ofrece una consulta presencial. 

RESULTADOS
Un estudio analizó la leche materna en tres mujeres, una de estas muestras recolectada el primer día después del parto, fue positiva de SARS-CoV-2, se procedió a un reexamen al tercer día después del parto, saliendo negativo el resultado. Las demás muestras de leche materna salieron negativas desde el primer control.5
Se estudiaron dos casos de madres con PCR positiva en muestras de leche materna extraídas con medidas de seguridad para evitar su contagio tras la extracción. En el primer caso, la leche materna dio positivo el día 10, 12 y 13 días postparto y el recién nacido resultó positivo a partir del décimo día, siendo los síntomas leves y transitorios. Los autores no pueden confirmar que la ruta de infección fuese la lactancia. En el segundo caso, dieron positivas las muestras de leche materna el segundo día tras el nacimiento, en este caso la clínica del recién nacido fue tras el nacimiento prematuro cursando también de forma leve y transitoria. Sin embargo, en el momento actual es prudente seguir fomentando y recomendando la lactancia materna ante las indudables ventajas de la misma hasta que no se demuestre una evidencia mejor sobre el riesgo de contagio postnatal. 8
Diversos artículos avalan por sus resultados favorecedores el inicio y mantenimiento de la lactancia materna exclusiva en tiempos de pandemia5,8. 
Los datos analizados en un artículo con 9 estudios empíricos realizados mayormente en China, Italia, Estados Unidos (EEUU) y Australia, con muestra de 114 madres infectadas de coronavirus SARS-CoV-2 y sus respectivos recién nacidos, afirmaron que lo mejor para el neonato es ser alimentado con leche materna, ya que el análisis de las muestras de leche de dichas madres infectadas por coronavirus, detectándose la presencia de anticuerpos del virus en las mismas, suponía un factor protector contra la infección del virus.17

DISCUSIÓN
El caso expuesto ha sido elegido por la gran suma de puérperas que sufren problemas relacionados con la lactancia materna y la incertidumbre que esta genera en las madres. Según un artículo, anterior a la pandemia actual, en torno a un 58.9% de las puérperas presentaron el diagnóstico de lactancia materna ineficaz.16
Actualmente la situación de pandemia ha agravado las preocupaciones que las puérperas sufren con respecto a la lactancia, la dificultad de acceso a la realización de clases de educación maternal y a las matronas de atención primaria, incrementando el problema ya existente. Al desconocimiento de una adecuada técnica de amamantamiento se suma la incertidumbre de no saber si la lactancia materna puede ser una forma más de transmisión del coronavirus al recién nacido. 
La evidencia científica respalda estudios con resultados negativos en la detección del ácido nucleico SARSCoV-2 en la leche materna, sangre del cordón umbilical, líquido amniótico, frotis de garganta neonatal, heces y muestra de orina de los recién nacidos.1 
Por lo tanto, los profesionales sanitarios realizan una recomendación firme sobre el amamantamiento ante la pandemia y en el caso de mujeres con resultado positivo para infección por SARS-CoV-2, respetando siempre las medidas higiénico sanitarias para evitar el contagio del menor, ya que la lactancia materna otorga muchos beneficios además del potencial paso de anticuerpos madre-hijo frente al SARS-CoV-2.8  En este papel, nos encontramos las matronas como referentes para el inicio y consecución de manera exitosa de una lactancia materna exclusiva en tiempos de pandemias y los frecuentemente testimonios de madres, tanto en las visitas puerperales como en las visitas hospitalarias, donde manifiestan el sentimiento de abandono y dificultad a la hora de resolver dudas y acceder a las instituciones sanitarias impulsan el respaldo y apoyo que necesita esta población. 

DISCUSSION
The case presented has been chosen because of the large number of puerperal women who suffer from problems related to breastfeeding and the uncertainty that this generates in mothers. According to an article, prior to the current pandemic, around 58.9% of postpartum women presented the diagnosis of ineffective breastfeeding.16 
Currently, the pandemic situation has aggravated the concerns that postpartum women suffer regarding breastfeeding, the difficulty of access to maternal education classes and to primary care midwives, increasing the already existing problem. The lack of knowledge of an adequate breastfeeding technique is compounded by the uncertainty of not knowing if breastfeeding can be another form of transmission of the coronavirus to the newborn. 

Scientific evidence supports studies with negative results in the detection of SARSCoV-2 nucleic acid in breast milk, umbilical cord blood, amniotic fluid, neonatal throat swabs, feces and urine samples of newborns.1
Therefore, health professionals make a firm recommendation on breastfeeding in the face of the pandemic and in the case of women with a positive result for SARS-CoV-2 infection, always respecting sanitary hygienic measures to avoid contagion of the minor, since Breastfeeding provides many benefits in addition to the potential passage of mother-infant antibodies against SARS-CoV-2.8 In this role, we find midwives as references for the successful initiation and achievement of exclusive breastfeeding in times of pandemics and The frequent testimonies of mothers, both in puerperal visits and in hospital visits, where they express the feeling of abandonment and difficulty in solving doubts and accessing health institutions, boost the support and support that this population needs.

CONCLUSIÓN
Aludiendo a los estudios actuales, que abalan por una lactancia materna como la forma más beneficiosa de alimentación en el recién nacido, curse la madre con infección por SARS-CoV-2 o no y atendiendo a que el diagnóstico más frecuente en la consulta de la matrona durante el periodo de puerperio es Lactancia materna ineficaz, cabe destacar la trascendencia que conlleva el apoyo y ayuda de los profesionales de la salud a las madres lactantes.
Actualmente la pandemia por el SARS-CoV-2 ha acrecentado este problema por el difícil acceso a los centros sanitarios y a sus profesionales. Cabe destacar la importancia que conlleva el establecer y organizar más vías de acceso hacia estos profesionales, en este caso particular a la matrona, ya que el establecimiento de un plan cuidados con intervenciones y actividades adecuadas y objetivos claros es fundamental para evitar el abandono de la Lactancia materna exclusiva y paliar el sentimiento de abandono y desesperanza de las madres en estos momentos tan vulnerables.

CONCLUSION
Alluding to current studies, which endorse breastfeeding as the most beneficial form of feeding in the newborn, whether the mother is infected with SARS-CoV-2 or not and considering that the most frequent diagnosis in the midwife's consultation during the puerperium is ineffective breastfeeding, it is worth highlighting the importance of the support and help of professionals of health to nursing mothers. It is worth highlighting the importance of the support and help of health professionals for breastfeeding mothers. 
Currently, the SARS-CoV-2 pandemic has increased this problem due to the difficult access to health centers and their professionals. It should be noted the importance of establishing and organizing more access routes to these professionals, in this particular case to the midwife, since the establishment of a care plan with appropriate interventions and activities and clear objectives is essential to avoid abandoning exclusive breastfeeding and alleviate the feeling of abandonment and hopelessness of mothers in these vulnerable moments.

Declaración de transparencia
La autora principal (defensora del manuscrito) asegura que su contenido es original y no ha sido publicado previamente ni está enviado ni sometido a consideración a cualquier otra publicación, en su totalidad o en alguna de sus partes.
Fuentes de financiación
Ninguna.
Conflicto de intereses
No existe conflicto de intereses entre los participantes. No se ha recibido financiación.
Publicación
El presente no ha sido presentado como comunicación oral-escrita en ningún congreso. Autorización previa para la presentación de los datos de la gestante publicada en el caso clínico. 
Agradecimientos
Agradecemos a todos/as nuestros/as compañeros/as la colaboración desinteresada y la apuesta por el aprendizaje basado en problemas como forma de acercar a los profesionales sanitarios a la realidad asistencial.
Bibliografía

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DESAFÍOS EN LA ATENCIÓN A MUJERES LACTANTES DURANTE LA PANDEMIA POR SARS-COV-19. CASO CLÍNICO.
CHALLENGES IN CARING FOR LACTATING WOMEN DURING THE SARS-COV-19 PANDEMIC. CLINICAL CASE.
Désirée Díaz-Jiménez. Enfermera Especialista en Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga.  María Fuensanta Salazar Cañero. Enfermera Especialista en Obstetricia y Ginecología. Centro de Salud Delicias Málaga. María Domínguez Mejías. Enfermera Especialista en Obstetricia y Ginecología. Hospital Materno-Infantil. Málaga.
Sanum. nº2, vol.5,(2021) páginas 42 - 52.
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Resumen

La lactancia materna es la mejor forma argumentada de alimentar a un recién nacido. Según la Organización Mundial de la Salud debe de ser exclusiva hasta los 6 meses de vida, continuando junto con la alimentación complementaria hasta los 2 años o hasta que la madre y niño deseen. Actualmente existe un alto porcentaje de abandono precoz de la lactancia materna debido a múltiples factores entre ellos psicosociales y aparición de dificultades propias de la lactancia. Estos obstáculos se ven incrementados a día de hoy debido al colapso en el sistema sanitario que ha supuesto la pandemia global por la infección del coronavirus de tipo 2 causante del síndrome respiratorio agudo severo, llamado SARS-CoV-19. 

Mediante un caso clínico se revisan los principales inconvenientes y obstáculos a las que se enfrentan las puérperas lactantes y como el papel de la matrona ante el inicio y mantenimiento de la lactancia materna es fundamental para la consecución exitosa de la misma. Se exponen los datos recogidos en la exploración física y valoración según el modelo de Virginia Henderson, y se desarrolla un plan de cuidados completo. Del caso se concluye que desde el ámbito hospitalario y comunitario las matronas pueden y deben reforzar con estas mujeres una información actualizada, fortaleciendo la decisión de lactar y resolución activa de problemas que puedan derivarse de la misma. En la actualidad el acceso a los centros sanitarios resulta complicado y la resolución de dudas mediante llamadas telefónicas, materiales didácticos o videollamadas no resulta eficaz, causando sentimiento de abandono y desesperación a  la hora de paliar las dificultades recurriendo al abandono precoz de la lactancia materna. 

PALABRAS CLAVES
Lactancia materna; 
Matrona; 
Estrés psicológico; 
Infecciones por Coronavirus. 

ABSTRACT
Breastfeeding is the best way to feed a newborn. According to the World Health Organization, it should be exclusive until 6 months of age, continuing along with complementary feeding until 2 years of age or until the mother and child wish. Currently there is a high percentage of early cessation of breastfeeding due to multiple factors including psychosocial and appearance of difficulties inherent to breastfeeding. These obstacles are increased today owing to the collapse in the health system caused by the global pandemic because of the infection of the type 2 coronavirus that causes severe acute respiratory syndrome, called SARS-CoV-19. 
Through a clinical case the main drawbacks and obstacles faced by lactating puerperal women are reviewed and how the role of the midwife in the initiation and maintenance of breastfeeding is essential for its successful achievement. The data collected in the physical examination and assessment according to the Virginia Henderson model are presented, and a complete plan care is developed. From the case it is concluded that midwives can and should reinforce updated information with these women from the hospital and community, strengthening the decision to breastfeed and resolution of problems that may arise from it. At present, access to health centers is complicated and the resolution of doubts through telephone calls, educational materials or video calls is not effective, causing a feeling of isolation and despair when it comes to relieve difficulties, turning into the early abandonment of breastfeeding.

KEYWORDS
Breast Feeding; 
Midwifery;  
Stress, Psychological; 
Coronavirus Infections.

Texto Completo

INTRODUCCIÓN
En diciembre de 2019, se identificó un nuevo coronavirus de tipo 2 causante del síndrome respiratorio agudo severo, llamado SARS-CoV-19, informándose de casos de neumonía atípica, en Wuhan, ciudad situada en el centro de China1 y extendiéndose por todo el país y rápidamente en más de 70 países2. El virus se transmite principalmente a través de pequeñas gotas (microgotas de Flügge) respiratorias que salen desde la nariz o la boca de una persona infectada al toser, estornudar o hablar.  Estas gotas debido a su peso caen rápidamente al suelo, pudiendo caer sobre los objetos y superficies que rodean a la persona, funcionando como fómites que provocan la rápida transmisión de la infección.3

Los síntomas clínicos causados ​​por la infección son extremadamente similares a los del síndrome respiratorio agudo severo (SARS). Las poblaciones humanas son generalmente susceptibles al SARS-CoV-19, y las mujeres embarazadas tienen un riesgo particularmente alto de infección por este virus.4,5

Las mujeres embarazadas con neumonía por SARS-CoV-19 presentan características clínicas similares a las pacientes adultas no embarazadas. Los síntomas incluyen fiebre y tos4, mientras que los síntomas menos comunes son mialgia, malestar general, dolor de garganta, diarrea y dificultad para respirar.6

Por otro lado, nos encontramos que la infección por SARS-CoV-19 durante el embarazo puede conllevar complicaciones graves, tales como aborto espontáneo, parto prematuro, restricción del crecimiento intrauterino y muerte materna. 
El potencial de transmisión vertical del síndrome respiratorio agudo severo coronavirus (SARS-CoV-19) es de gran preocupación para los obstetras, neonatólogos y agencias de salud pública.2 
Por ello, de ahí las recientes investigaciones para determinar si se realiza transmisión de madre al recién nacido a través de la placenta, cordón umbilical, parto o lactancia materna.

Atendiendo a la lactancia materna, la organización mundial de la salud (OMS)3, Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF)7 y la Academy of Breastfeeding Medicine entre otros, recomiendan mantener la lactancia materna en caso de madres positivas, siguiendo medidas de control de la infección, realizando higiene de manos e higiene respiratoria; en casos de madres con enfermedad grave, se recomienda recurrir a la extracción de la leche8. Las recomendaciones indican que se inicie la lactancia materna dentro de la primera hora después del nacimiento, continuando con la lactancia materna exclusiva durante 6 meses y seguir con la lactancia materna hasta los 2 años de edad.9

La principales formas de transmisión a los recién nacidos se producen: mediante el contacto estrecho madre-hijo (contacto piel con piel, lactancia materna, interacción, etc.)4,5, transmisión a través de gotitas (entre cuidadores, familiares y visitantes de la familia), infecciones adquiridas en el hospital y exposición a fuentes de infección en lugares públicos.4 

Debido a todo ello se recomienda seguir las pautas de higiene para prevenir el contagio, tales como: llevar mascarilla, lavarse las manos con agua y jabón, o con un desinfectante para manos con base de alcohol, antes y después de tocar al bebé7. Si una madre con sospecha o confirmación de SARS-CoV-19 tose encima de su pecho descubierto, debe lavarse suavemente con agua templada y jabón durante un mínimo de 20 segundos antes de amamantar. No es necesario lavarse sistemáticamente el pecho antes de cada toma o extracción de leche.9 

Es importante limpiar y desinfectar todas las superficies que haya tocado10. A su vez, se recomienda que las demás personas que convivan en el mismo domicilio hagan lo mismo, aunque no estén infectadas sobre todo para que éstas no se infecten y a posteriori se lo transmitan al recién nacido.10

La educación maternal llevada a cabo por matronas es un factor protector del inicio y mantenimiento de la lactancia.11 Tras el progresivo incremento de desafíos en la asistencia sanitaria en puérperas lactantes con problemas comunes relacionados con la lactancia materna durante el estado de alerta por SARS-CoV-19, nos parece oportuno presentar un caso clínico donde se evidencia el papel fundamental de la matrona como profesional clave en todo el proceso relacionado con la lactancia materna, la necesidad requerida de actualización y formación e la infección por SARS-CoV-19, detección de problemas relacionados con la lactancia y su resolución eficaz pese al estado de alarma. Con este artículo se pretende sensibilizar a los lectores de la relevancia que tiene el trabajo de la matrona en el empoderamiento físico y emocional de las mujeres lactantes para la consecución de una lactancia materna exclusiva, su entendimiento y aceptación positiva de la misma y como la pandemia no puede ser un impedimento para conseguir este fin.

PRESENTACIÓN DEL CASO.
Durante el desarrollo de este caso clínico se mantendrá el anonimato de la paciente bajo la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de protección de datos de carácter personal, con el fin de no vulnerar sus derechos y proteger su confidencialidad 12.

Sra. P.R., 33 años, primigesta que tras 6 días posteriori a la visita puerperal vía telefónica con la matrona de su centro de salud donde refiere por primera vez su preocupación en cuanto a la alimentación de su bebé, debido a grietas en ambos pezones, dolor de espalda, tomas prolongadas y frecuentes,  refiere presentar el mismo problema por el cual consultó, siendo imposible contactar con el centro de referencia por colapso de las vías telefónicas,  imposibilidad de lograr cita médica a través de la aplicación de Salud Responde siendo la única forma factible en la consecución de la misma la presencia en persona al centro de salud consiguiendo de esta forma una cita telefónica con  una demora de 8 días.  

Para elaborar un plan de cuidados, se realiza una valoración enfermera completa mediante el uso de un sistema estandarizado de recogida de información que nos permitirá detectar los problemas encontrados por P.R. en la consecución de una lactancia materna exclusiva. 
Dichos cuidados, tales como, valoración, diagnósticos, intervenciones, resultados y plan de cuidado son desarrollados principalmente en este caso clínico para la mujer, no para el recién nacido. 
Sobre este último, solo se hace constar las condiciones en las que se encuentra durante las consultas telefónicas. 
Valoración de la Puérpera
Durante la primera visita telefónica, se realiza una valoración exhaustiva recabando toda información necesaria con el objetivo de detectar signos y síntomas de alarma.
Embarazo controlado, de bajo riesgo medio por bajo peso para la edad gestacional.
- Mediciones analíticas: serología negativa, rubéola inmune. Exudado vaginal Negativo. Grupo y Rh B Positivo.
- Signos vitales: Se le solicita a la puérpera la toma tensional (tensiómetro de muñeca) con resultado Tensión Arterial (TA): 121/63 mmHg; Frecuencia Cardíaca (FC) 73 ppm; Temperatura (T) 36.3◦C.
- Antecedentes personales: Anemia ferropénica. Alergias: no conocidas. Farmacológicos: dosis diaria de hierro de 100mg y Natalben supra 1 cápsula/día. Durante el puerperio Natalben lactancia 1 cápsula/día. 
Parto eutócico con desgarro de I grado. Nace varón a término de 2.915g, Apgar 9/10. Inicia lactancia materna con agarre espontáneo en la siguiente hora tras nacimiento. Puerperio inmediato/tardío sin incidentes. Alta a domicilio tras 48 horas tras parto. Prueba diagnóstica por 'Reacción en Cadena de la Polimerasa' (PCR), con resultado negativo a SARS-CoV-2 en embarazo, parto y puerperio. 
- Datos de interés: Vía telefónica la puérpera refiere tomas prolongadas pudiendo oscilar entre los 30-40 minutos, y sin que el recién nacido parezca quedar satisfecho, tomas frecuentes, en ocasiones chasquidos al amamantar, deformidad del pezón izquierdo y aerofagia en el lactante. Se le pregunta si presenta mamas turgentes, si las grietas son sangrantes, si tras realizar presión digital en el pezón presenta salida de secreción láctea, siendo todas ellas positivas en su respuesta. Se objetiva que la madre posee los conocimientos adecuados relacionados con una lactancia materna exclusiva y exitosa. 
Tras diagnosticar que los problemas que presenta son los comunes de una lactancia mal instaurada por una incorrecta higiene postural, se dan pautas para corregir la postura, indicándole que realice intercambios posturales diversos para amamantar. Se refuerzan conceptos de lactancia materna, instrucciones para un buen agarre y recomendaciones para curar las grietas y se finaliza la consulta telefónica dando de alta a la mujer.
Valoración del Recién Nacido 
- Ganancia de peso diario aproximada de 10 gramos. Escasa ganancia ponderal desde el nacimiento. (El recién nacido es pesado en su domicilio con un peso infantil acorde a su tamaño). 
- Dificultades directas en el amamantamiento referidas por la puérpera: agarre superficial, mayor esfuerzo para comer con temblor de barbilla, observación completa del total de la areola. 
- Número de micciones/deposiciones normales.

La mujer refiere que durante el embarazo ha estado informándose sobre temas relacionados con la lactancia materna. No pudo asistir a clases prepartos ya que estaban suspendidas por el estado de alarma (narra que los contenidos relacionados con las clases fueron expuestos a través de presentaciones vía email enviados por su matrona referente). P.R. relata que tras conseguir una segunda cita con la matrona donde expresa su deseo de lactar y la incapacidad de solventar los problemas relacionados con la lactancia consultada en la primera visita, la matrona incidió nuevamente en corregir higiene postural. La puérpera indica «deseaba tener una cita de manera presencial con la matrona para que observara una toma, pero viendo que esta no me la ofertaba, no quise cuestionar ni demandar por prudencia y vergüenza». Tras varios intentos desesperados de superar sin ayuda externa el problema relacionado con la alimentación de su bebe refiere «Me siento agotada física y mentalmente, me duele demasiado el pecho mientras amamanta el bebe y la espalda también» [. . .] «el pequeño pasa el día demandando el pecho, y no se queda saciado. 
Mis familiares insisten en que le dé biberón y así se acabará el problema» [. . .] «Estoy desanimada, me da vergüenza llamar nuevamente a la matrona, además con el estado de alarma todo se ha vuelto complicado y el acceso a los profesionales sanitarios es casi imposible» [. . .] «Me siento muy triste, he luchado por mantener la lactancia materna, pero considero que sin ayuda no puedo solventar mi problema y he optado por comenzar a darle leche de fórmula» 

Valoración de enfermería
 

Plan de cuidados
En la siguiente tabla (tabla II) se recoge la planificación de los cuidados y el seguimiento o evaluación tras su ejecución. Estos han sido elaborados siguiendo la taxonomía estandarizada enfermera13-15. 


La matrona prioriza entre los problemas existentes y actúa inicialmente sobre el manejo del dolor que padece al amamantar y las grietas que presenta en ambos pezones, asesorando, y apoyándola para evitar mayores complicaciones. Para ello, se llevan a cabo procedimientos para corregir la postura de la puérpera durante las tomas y con ello mejorar la higiene postural facilitando el agarre del recién nacido. 
Además, se le proporciona técnicas para realizar diferentes tipos de agarres, consiguiendo un agarre adecuado de succión, evitando de esta manera las grietas derivadas de una posición y agarre inadecuados, para así eludir futuras complicaciones potenciales que puedan producirse como una mastitis o el abandono de la lactancia.  Gracias a sus competencias y a su formación específica, las matronas son el profesional idóneo para acompañar y mejorar el bienestar del binomio madre-hijo durante la lactancia materna. 

Debido a la situación excepcional de pandemia y a la carga asistencial que sufre el sistema sanitario y sus profesionales, la matrona le ha facilitado recursos audiovisuales y didácticos online que puedan suplementar la formación realizada por ella en la consulta, además de dar apoyo emocional, mediante vía telefónica, a la paciente y mostrarse disponible tanto de forma telefónica, como por correo corporativo, realizando videollamadas en caso necesario. En caso necesario y siempre que la mujer lo solicite se le ofrece una consulta presencial. 

RESULTADOS
Un estudio analizó la leche materna en tres mujeres, una de estas muestras recolectada el primer día después del parto, fue positiva de SARS-CoV-2, se procedió a un reexamen al tercer día después del parto, saliendo negativo el resultado. Las demás muestras de leche materna salieron negativas desde el primer control.5
Se estudiaron dos casos de madres con PCR positiva en muestras de leche materna extraídas con medidas de seguridad para evitar su contagio tras la extracción. En el primer caso, la leche materna dio positivo el día 10, 12 y 13 días postparto y el recién nacido resultó positivo a partir del décimo día, siendo los síntomas leves y transitorios. Los autores no pueden confirmar que la ruta de infección fuese la lactancia. En el segundo caso, dieron positivas las muestras de leche materna el segundo día tras el nacimiento, en este caso la clínica del recién nacido fue tras el nacimiento prematuro cursando también de forma leve y transitoria. Sin embargo, en el momento actual es prudente seguir fomentando y recomendando la lactancia materna ante las indudables ventajas de la misma hasta que no se demuestre una evidencia mejor sobre el riesgo de contagio postnatal. 8
Diversos artículos avalan por sus resultados favorecedores el inicio y mantenimiento de la lactancia materna exclusiva en tiempos de pandemia5,8. 
Los datos analizados en un artículo con 9 estudios empíricos realizados mayormente en China, Italia, Estados Unidos (EEUU) y Australia, con muestra de 114 madres infectadas de coronavirus SARS-CoV-2 y sus respectivos recién nacidos, afirmaron que lo mejor para el neonato es ser alimentado con leche materna, ya que el análisis de las muestras de leche de dichas madres infectadas por coronavirus, detectándose la presencia de anticuerpos del virus en las mismas, suponía un factor protector contra la infección del virus.17

DISCUSIÓN
El caso expuesto ha sido elegido por la gran suma de puérperas que sufren problemas relacionados con la lactancia materna y la incertidumbre que esta genera en las madres. Según un artículo, anterior a la pandemia actual, en torno a un 58.9% de las puérperas presentaron el diagnóstico de lactancia materna ineficaz.16
Actualmente la situación de pandemia ha agravado las preocupaciones que las puérperas sufren con respecto a la lactancia, la dificultad de acceso a la realización de clases de educación maternal y a las matronas de atención primaria, incrementando el problema ya existente. Al desconocimiento de una adecuada técnica de amamantamiento se suma la incertidumbre de no saber si la lactancia materna puede ser una forma más de transmisión del coronavirus al recién nacido. 
La evidencia científica respalda estudios con resultados negativos en la detección del ácido nucleico SARSCoV-2 en la leche materna, sangre del cordón umbilical, líquido amniótico, frotis de garganta neonatal, heces y muestra de orina de los recién nacidos.1 
Por lo tanto, los profesionales sanitarios realizan una recomendación firme sobre el amamantamiento ante la pandemia y en el caso de mujeres con resultado positivo para infección por SARS-CoV-2, respetando siempre las medidas higiénico sanitarias para evitar el contagio del menor, ya que la lactancia materna otorga muchos beneficios además del potencial paso de anticuerpos madre-hijo frente al SARS-CoV-2.8  En este papel, nos encontramos las matronas como referentes para el inicio y consecución de manera exitosa de una lactancia materna exclusiva en tiempos de pandemias y los frecuentemente testimonios de madres, tanto en las visitas puerperales como en las visitas hospitalarias, donde manifiestan el sentimiento de abandono y dificultad a la hora de resolver dudas y acceder a las instituciones sanitarias impulsan el respaldo y apoyo que necesita esta población. 

DISCUSSION
The case presented has been chosen because of the large number of puerperal women who suffer from problems related to breastfeeding and the uncertainty that this generates in mothers. According to an article, prior to the current pandemic, around 58.9% of postpartum women presented the diagnosis of ineffective breastfeeding.16 
Currently, the pandemic situation has aggravated the concerns that postpartum women suffer regarding breastfeeding, the difficulty of access to maternal education classes and to primary care midwives, increasing the already existing problem. The lack of knowledge of an adequate breastfeeding technique is compounded by the uncertainty of not knowing if breastfeeding can be another form of transmission of the coronavirus to the newborn. 

Scientific evidence supports studies with negative results in the detection of SARSCoV-2 nucleic acid in breast milk, umbilical cord blood, amniotic fluid, neonatal throat swabs, feces and urine samples of newborns.1
Therefore, health professionals make a firm recommendation on breastfeeding in the face of the pandemic and in the case of women with a positive result for SARS-CoV-2 infection, always respecting sanitary hygienic measures to avoid contagion of the minor, since Breastfeeding provides many benefits in addition to the potential passage of mother-infant antibodies against SARS-CoV-2.8 In this role, we find midwives as references for the successful initiation and achievement of exclusive breastfeeding in times of pandemics and The frequent testimonies of mothers, both in puerperal visits and in hospital visits, where they express the feeling of abandonment and difficulty in solving doubts and accessing health institutions, boost the support and support that this population needs.

CONCLUSIÓN
Aludiendo a los estudios actuales, que abalan por una lactancia materna como la forma más beneficiosa de alimentación en el recién nacido, curse la madre con infección por SARS-CoV-2 o no y atendiendo a que el diagnóstico más frecuente en la consulta de la matrona durante el periodo de puerperio es Lactancia materna ineficaz, cabe destacar la trascendencia que conlleva el apoyo y ayuda de los profesionales de la salud a las madres lactantes.
Actualmente la pandemia por el SARS-CoV-2 ha acrecentado este problema por el difícil acceso a los centros sanitarios y a sus profesionales. Cabe destacar la importancia que conlleva el establecer y organizar más vías de acceso hacia estos profesionales, en este caso particular a la matrona, ya que el establecimiento de un plan cuidados con intervenciones y actividades adecuadas y objetivos claros es fundamental para evitar el abandono de la Lactancia materna exclusiva y paliar el sentimiento de abandono y desesperanza de las madres en estos momentos tan vulnerables.

CONCLUSION
Alluding to current studies, which endorse breastfeeding as the most beneficial form of feeding in the newborn, whether the mother is infected with SARS-CoV-2 or not and considering that the most frequent diagnosis in the midwife's consultation during the puerperium is ineffective breastfeeding, it is worth highlighting the importance of the support and help of professionals of health to nursing mothers. It is worth highlighting the importance of the support and help of health professionals for breastfeeding mothers. 
Currently, the SARS-CoV-2 pandemic has increased this problem due to the difficult access to health centers and their professionals. It should be noted the importance of establishing and organizing more access routes to these professionals, in this particular case to the midwife, since the establishment of a care plan with appropriate interventions and activities and clear objectives is essential to avoid abandoning exclusive breastfeeding and alleviate the feeling of abandonment and hopelessness of mothers in these vulnerable moments.

Declaración de transparencia
La autora principal (defensora del manuscrito) asegura que su contenido es original y no ha sido publicado previamente ni está enviado ni sometido a consideración a cualquier otra publicación, en su totalidad o en alguna de sus partes.
Fuentes de financiación
Ninguna.
Conflicto de intereses
No existe conflicto de intereses entre los participantes. No se ha recibido financiación.
Publicación
El presente no ha sido presentado como comunicación oral-escrita en ningún congreso. Autorización previa para la presentación de los datos de la gestante publicada en el caso clínico. 
Agradecimientos
Agradecemos a todos/as nuestros/as compañeros/as la colaboración desinteresada y la apuesta por el aprendizaje basado en problemas como forma de acercar a los profesionales sanitarios a la realidad asistencial.
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